Estratégia Diurética Protocolizada na Insuficiência Cardiorrenal (ProDiuS)

A insuficiência cardíaca (IC) é responsável por mais de 1 milhão de internações hospitalares anualmente nos Estados Unidos e é uma das principais causas de incapacidade e custos de saúde. A síndrome cardiorrenal e a piora da função renal são fatores de risco independentes para morbidade e mortalidade na IC. A remoção efetiva de fluidos, manifestada pela diminuição do peso corporal, é um dos objetivos mais importantes do tratamento da síndrome cardiorrenal. As opções terapêuticas médicas atuais, incluindo restrição de sódio e líquidos, diuréticos, bloqueio do sistema renina-angiotensina-aldosterona, inotrópicos e nesiritide, são subótimas em pacientes com síndrome cardiorrenal avançada. Quando as terapias médicas falham, a ultrafiltração (UF) pode ser usada para remoção mecânica de fluidos usando máquinas de diálise ou UF. A UF pode efetivamente remover fluidos em pacientes com IC, mas seu papel preciso na terapia da síndrome cardiorrenal ainda não está claro. Um estudo randomizado controlado multicêntrico (CARRESS-HF) sugeriu que a UF não era superior a um regime diurético farmacológico escalonado, com uma quantidade semelhante de perda de peso com as duas abordagens e uma taxa mais alta de eventos adversos no grupo de UF. Portanto, é necessária uma estratégia diurética protocolizada que seja superior aos cuidados clínicos atuais no tratamento da síndrome cardiorrenal.

As diretrizes atuais de IC não fornecem nenhum protocolo padrão para dosagem de diuréticos. A variação no atendimento clínico usual pode explicar o longo tempo de internação e a piora da função renal comum nesses pacientes. Um estudo observacional retrospectivo comparou um protocolo de dosagem de diuréticos à terapia diurética usual para pacientes internados com IC aguda descompensada. O uso de diuréticos de protocolo foi associado a maior perda de peso e risco significativamente menor de reinternação em 30 dias. No entanto, devido ao seu desenho retrospectivo, as características basais dos dois grupos diferiram em muitas covariáveis ​​pertinentes, e sua generalização é limitada.

O estudo proposto visa determinar se uma estratégia de tratamento diurético protocolado, em oposição ao tratamento clínico usual, resulta em melhor descongestão clínica, resultados clínicos e qualidade de vida relacionada à saúde (QVRS), preservando a função renal em pacientes hospitalizados com síndrome cardiorrenal . É um estudo prospectivo randomizado simples-cego com alocação igual (1:1) e randomização em bloco aleatório de 150 participantes hospitalizados no University of Pittsburgh Medical Center (UPMC) para síndrome cardiorrenal recrutados ao longo de 3 anos (aproximadamente 50 participantes/ano). Os participantes com síndrome cardiorrenal serão randomizados para uma estratégia diurética protocolizada (com base no algoritmo farmacológico escalonado usado no estudo CARRESS-HF) versus cuidados habituais. Os participantes serão acompanhados diariamente no hospital durante o período de tratamento, bem como em visitas de acompanhamento de 1 mês e 3 meses no ambulatório de IC.

Questão de pesquisa primária:

1. Em pacientes hospitalizados com síndrome cardiorrenal, uma estratégia de tratamento diurético protocolado, em oposição ao tratamento clínico usual, resulta em melhor descongestão clínica com base na alteração do peso corporal no dia 4 ou na alta hospitalar (o que ocorrer primeiro)? Hipótese Primária. Em pacientes hospitalizados com síndrome cardiorrenal, a terapia diurética protocolizada resultará em maior redução do peso corporal e melhor descongestão clínica em comparação com os cuidados habituais.

Questões de pesquisa secundárias:

1. Os resultados clínicos, incluindo duração da hospitalização, número de reinternações por IC e mortalidade, melhoram após a terapia diurética protocolizada em comparação com os cuidados habituais ao longo de 3 meses? Hipótese 1. A terapia diurética protocolizada estará associada a redução do tempo de internação, diminuição das taxas de reinternação e diminuição da mortalidade, em comparação com o tratamento usual.
2. Outras medidas do status do volume melhoram após a terapia diurética protocolizada em comparação com os cuidados habituais durante a hospitalização e ao longo de 3 meses? Hipótese 2. A terapia diurética protocolizada estará associada a maior descongestão com base no aumento da complacência venosa da veia jugular interna (via ultrassom Doppler), balanço hídrico negativo e descongestão clínica, em comparação com o tratamento usual.
3. Os resultados da QVRS melhoram após a terapia diurética protocolizada em comparação com os cuidados habituais ao longo de 3 meses? Hipótese 3. Os índices de QVRS nos domínios de bem-estar físico, bem-estar mental e qualidade do sono melhorarão após a terapia diurética protocolizada em comparação com os cuidados habituais.
4. Os resultados renais (endpoints de segurança), incluindo alterações da função renal e necessidade de UF ou terapia de substituição renal, diferem entre a terapia diurética protocolizada e os cuidados habituais durante a hospitalização e ao longo de 3 meses? Hipótese 4. A terapia diurética protocolizada será superior ao tratamento usual em termos de piora da função renal e necessidade de UF ou terapia renal substitutiva.

Questões de pesquisa do subgrupo:

1. Os resultados diferem entre a estratégia diurética protocolizada versus o tratamento usual estratificado por tipo de insuficiência cardíaca (por exemplo, disfunção sistólica (FE <40%) versus disfunção diastólica (EF ≥40%); isquêmica versus outra; nenhuma leve vs. regurgitação mitral moderada a grave (RM) ou regurgitação tricúspide (RT))? Hipótese 1. Nenhuma diferença será observada entre os grupos de tratamento e controle com base no tipo de insuficiência cardíaca.

Este estudo é de grande interesse para cardiologistas e nefrologistas, que lutam para encontrar o diurético ideal e a estratégia de tratamento médico para remover com eficácia o excesso de líquido e, ao mesmo tempo, preservar a função renal. É altamente relevante para muitos médicos e para a comunidade em geral, pois a IC e a síndrome cardiorrenal são uma das principais causas de hospitalizações e custos de saúde. Se for encontrada uma estratégia diurética protocolizada que remova fluidos de maneira eficiente e segura, ela poderá ser disseminada para médicos da comunidade e/ou incorporada a políticas públicas ou diretrizes de tratamento de IC para melhorar a qualidade do atendimento e reduzir os custos de saúde em essa população com alta morbimortalidade.