心肾衰竭的协议化利尿策略 (ProDiuS)

在美国，心力衰竭 (HF) 每年导致超过 100 万例住院，并且是导致残疾和医疗费用的主要原因。 心肾综合征和肾功能恶化是 HF 发病率和死亡率的独立危险因素。 有效的液体去除，表现为体重减轻，是治疗心肾综合征最重要的目标之一。 目前的药物治疗选择，包括钠和液体限制、利尿剂、肾素-血管紧张素-醛固酮系统阻滞剂、正性肌力药和奈西立肽，对晚期心肾综合征患者而言并不是最佳选择。 当药物治疗失败时，超滤 (UF) 可用于使用透析或 UF 机器机械去除液体。 UF可有效清除HF患者体内的积液，但其在心肾综合征治疗中的确切作用尚不清楚。 一项多中心随机对照试验 (CARRESS-HF) 表明，UF 并不优于阶梯式药物利尿剂方案，两种方法的体重减轻量相似，UF 组的不良事件发生率更高。 因此，需要一种方案化的利尿策略，该策略优于目前在心肾综合征管理中的临床护理。

目前的 HF 指南没有提供任何利尿剂剂量的标准方案。 常规临床护理的差异可能解释了这些患者住院时间长和肾功能恶化的常见原因。 一项回顾性观察性研究比较了急性失代偿性 HF 入院患者的利尿剂剂量方案与常规利尿剂治疗。 协议利尿剂的使用与更大的体重减轻和显着降低的 30 天再入院风险相关。 然而，由于其回顾性设计，两组的基线特征在许多相关协变量上存在差异，其普遍性有限。

拟议的研究旨在确定与常规临床护理相反的方案化利尿剂治疗策略是否可以改善临床充血、临床结果和健康相关生活质量 (HRQOL)，同时保留心肾综合征住院患者的肾功能. 这是一项前瞻性随机单盲试验，在匹兹堡大学医学中心 (UPMC) 招募了 3 年以上因心肾综合征住院的 150 名参与者（约 50 名参与者/年），采用均等分配 (1:1) 和随机区组随机化。 患有心肾综合征的参与者将被随机分配到协议化利尿策略（基于 CARRESS-HF 试验中使用的阶梯式药理学算法）与常规护理。 参与者将在治疗期间每天在医院接受随访，并在门诊 HF 诊所进行 1 个月和 3 个月的随访。

主要研究问题：

1. 在住院的心肾综合征患者中，与常规临床护理相反，方案化利尿剂治疗策略是否会根据第 4 天或出院时的体重变化（以先到者为准）改善临床去充血？ 主要假设。 对于住院的心肾综合征患者，与常规治疗相比，方案化利尿剂治疗可使体重减轻更多，并改善临床充血减轻。

次要研究问题：

1. 与 3 个月以上的常规治疗相比，方案化利尿剂治疗后的临床结果（包括住院时间长短、心衰再住院次数和死亡率）是否有所改善？ 假设 1. 与常规治疗相比，常规利尿剂治疗可缩短住院时间、降低再住院率和降低死亡率。
2. 与住院期间和 3 个月以上的常规护理相比，方案化利尿剂治疗后容量状态的其他指标是否有所改善？ 假设 2. 与常规治疗相比，基于颈内静脉的静脉顺应性增加（通过多普勒超声）、液体负平衡和临床减充血，基于方案的利尿剂治疗将与更大的减充血相关。
3. 与 3 个月以上的常规护理相比，方案化利尿剂治疗后 HRQOL 结果是否有所改善？ 假设 3. 与常规护理相比，方案化利尿剂治疗后身体健康、心理健康和睡眠质量领域的 HRQOL 指数将有所改善。
4. 住院期间和 3 个月以上的方案化利尿剂治疗与常规护理之间的肾脏结局（安全性终点）（包括肾功能变化和 UF 或肾脏替代治疗的需要）是否存在差异？ 假设 4. 就肾功能恶化和 UF 或肾脏替代治疗的需要而言，程序化利尿剂治疗优于常规治疗。

小组研究问题：

1. 协议化利尿策略与按心力衰竭类型分层的常规治疗结果是否不同（例如，收缩功能障碍（EF <40%）与舒张功能障碍（EF≥40%）；缺血性与其他；非轻度与中重度二尖瓣反流 (MR) 或三尖瓣反流 (TR)）？ 假设 1。 根据心力衰竭的类型，治疗组和对照组之间没有差异。

这项试验引起了心脏病专家和肾病专家的极大兴趣，他们正在努力寻找最佳的利尿剂和医疗管理策略，以有效去除多余的液体并保持肾功能。 它与许多临床医生和整个社区高度相关，因为 HF 和心肾综合征是住院和医疗费用的主要原因。 如果可以找到一种方案化的利尿剂策略，以有效和安全的方式最佳地去除液体，它可能会传播给社区医生和/或纳入公共政策或 HF 治疗指南，以提高护理质量并降低医疗保健成本这个人群发病率和死亡率都很高。