Protokoliseret diuretisk strategi ved kardiorenal svigt (ProDiuS)

Hjertesvigt (HF) tegner sig for over 1 million hospitalsindlæggelser årligt i USA og er en førende årsag til handicap og sundhedsomkostninger. Kardiorenalt syndrom og forværret nyrefunktion er uafhængige risikofaktorer for morbiditet og dødelighed ved HF. Effektiv væskefjernelse, manifesteret ved et fald i kropsvægt, er et af de vigtigste mål for behandling af kardiorenalt syndrom. Nuværende medicinske terapeutiske muligheder, herunder natrium- og væskerestriktion, diuretika, blokade af renin-angiotensin-aldosteron-systemet, inotroper og nesiritid, er suboptimale hos patienter med fremskreden kardiorenalt syndrom. Når medicinske behandlinger mislykkes, kan ultrafiltrering (UF) bruges til mekanisk væskefjernelse ved hjælp af dialyse eller UF-maskiner. UF kan effektivt fjerne væske hos HF-patienter, men dets præcise rolle i behandlingen af ​​kardiorenalt syndrom er stadig uklar. Et multicenter randomiseret kontrolleret forsøg (CARRESS-HF) antydede, at UF ikke var overlegent i forhold til et trinvist farmakologisk diuretikum, med et tilsvarende vægttab med de to tilgange og en højere frekvens af bivirkninger i UF-gruppen. Derfor er der behov for en protokoliseret diuretisk strategi, der er overlegen i forhold til den nuværende kliniske pleje i behandlingen af ​​kardiorenalt syndrom.

De nuværende HF-retningslinjer giver ikke nogen standardprotokol for diuretikadosering. Variationen i den sædvanlige kliniske behandling kan forklare de lange hospitalsophold og forværring af nyrefunktionen, der er almindelig hos disse patienter. En retrospektiv observationsundersøgelse sammenlignede en doseringsprotokol for diuretika med sædvanlig diuretikabehandling for patienter indlagt med akut dekompenseret HF. Protokolbrug af diuretika var forbundet med større vægttab og signifikant lavere risiko for 30-dages genindlæggelse. Men på grund af dets retrospektive design adskilte de to gruppers basislinjekarakteristika sig i mange relevante kovariater, og dets generaliserbarhed er begrænset.

Den foreslåede undersøgelse har til formål at afgøre, om en protokoliseret diuretisk behandlingsstrategi, i modsætning til sædvanlig klinisk pleje, resulterer i forbedret klinisk dekongestion, kliniske resultater og sundhedsrelateret livskvalitet (HRQOL), samtidig med at nyrefunktionen bevares hos indlagte patienter med kardiorenalt syndrom. . Det er et prospektivt randomiseret enkeltblindt forsøg med ligelig tildeling (1:1) og tilfældig blokrandomisering af 150 deltagere indlagt på University of Pittsburgh Medical Center (UPMC) for kardiorenalt syndrom rekrutteret over 3 år (ca. 50 deltagere/år). Deltagere med kardiorenalt syndrom vil blive randomiseret til en Protocolized Diuretic Strategy (baseret på den trinvise farmakologiske algoritme brugt i CARRESS-HF-studiet) vs. Usual Care. Deltagerne vil blive fulgt dagligt på sygehuset i behandlingsperioden samt ved 1-måneders og 3-måneders opfølgningsbesøg i ambulatoriet HF.

Primært forskningsspørgsmål:

1. Hos indlagte patienter med kardiorenalt syndrom, resulterer en protokoliseret diuretisk behandlingsstrategi, i modsætning til sædvanlig klinisk behandling, i forbedret klinisk dekongestion baseret på ændring i kropsvægt på dag 4 eller hospitalsudskrivning (alt efter hvad der kommer først)? Primær hypotese. Hos indlagte patienter med kardiorenalt syndrom vil protokoliseret diuretikabehandling resultere i større reduktion i kropsvægt og forbedret klinisk dekongestion sammenlignet med sædvanlig behandling.

Sekundære forskningsspørgsmål:

1. Forbedres de kliniske resultater, herunder indlæggelseslængde, antal genindlæggelser for HF og mortalitet efter protokoliseret diuretikabehandling sammenlignet med sædvanlig behandling over 3 måneder? Hypotese 1. Protokoliseret diuretikabehandling vil være forbundet med reduceret indlæggelsestid, nedsat genindlæggelsesrate og nedsat dødelighed sammenlignet med sædvanlig behandling.
2. Forbedres andre mål for volumenstatus efter protokoliseret diuretikabehandling sammenlignet med sædvanlig pleje under indlæggelse og over 3 måneder? Hypotese 2. Protokoliseret diuretikabehandling vil være forbundet med større dekongestion baseret på øget venøs compliance af den indre halsvene (via Doppler-ultralyd), negativ væskebalance og klinisk dekongestion sammenlignet med sædvanlig pleje.
3. Forbedres HRQOL-resultaterne efter protokoliseret diuretikabehandling sammenlignet med sædvanlig pleje over 3 måneder? Hypotese 3. HRQOL-indekser i fysisk velvære, mentalt velvære og søvnkvalitetsdomæner vil forbedres efter protokoliseret diuretikabehandling sammenlignet med sædvanlig pleje.
4. Er nyreresultater (sikkerhedsendepunkter), herunder nyrefunktionsændringer og behov for UF eller nyresubstitutionsterapi, forskellige mellem protokoliseret diuretikabehandling og sædvanlig pleje under indlæggelse og over 3 måneder? Hypotese 4. Protokoliseret diuretikabehandling vil være overlegen i forhold til sædvanlig pleje med hensyn til forværring af nyrefunktionen og behov for UF eller nyresubstitutionsterapi.

Undergruppe forskningsspørgsmål:

1. Er resultaterne forskellige mellem den protokoliserede diuretiske strategi vs. sædvanlig behandling stratificeret efter type hjertesvigt (f.eks. systolisk dysfunktion (EF <40%) vs. diastolisk dysfunktion (EF ≥40%); iskæmisk vs. anden; ingen mild versus moderat-svær mitral regurgitation (MR) eller tricuspid regurgitation (TR))? Hypotese 1. Der ses ingen forskel mellem behandlings- og kontrolgrupper baseret på type hjertesvigt.

Dette forsøg er af største interesse for kardiologer og nefrologer, som kæmper for at finde den optimale diuretika- og medicinske håndteringsstrategi for effektivt at fjerne overskydende væske og samtidig bevare nyrefunktionen. Det er yderst relevant for mange klinikere og samfundet som helhed, da HF og kardiorenalt syndrom er en førende årsag til hospitalsindlæggelser og sundhedsudgifter. Hvis der kan findes en protokoliseret diuretikastrategi, som optimalt fjerner væske på en effektiv og sikker måde, kan den potentielt udbredes til læger i lokalsamfundet og/eller indarbejdes i den offentlige politik eller retningslinjer for HF-behandling for at forbedre plejekvaliteten og reducere sundhedsomkostningerne i denne population med høj sygelighed og dødelighed.