Intensiivinen statiinihoito AMI-potilailla (INTENSIFY)

Johdanto Sepelvaltimotauti (CHD) on edelleen johtava kuolinsyy länsimaissa. Euroopassa sepelvaltimotauti aiheuttaa viidenneksen kaikista vuosittaisista kuolemista. Akuutti sydäninfarkti (AMI) johtuu ensisijaisesti plakin repeämisestä, ja on osoitettu, että AMI:n patogeneesiin liittyy endoteelin, tulehdussolujen ja veren trombogeenisyyden vuorovaikutus. Akuutin sydäninfarktin (AMI) jälkeen voidaan kohdata syvällisiä rakenteellisia muutoksia, jotka johtavat vasemman kammion (LV) uusiutumiseen ja sydämen toiminnan heikkenemiseen.

Sydämen vajaatoiminta (HF) on merkittävä sairastuvuuden ja kuolleisuuden syy maailmanlaajuisesti, ja sen arvioitu esiintyvyys on 1–2 % länsimaissa, ja AMI on edelleen hallitseva syy.

Statiinit kehitettiin ensin parantamaan lipidiprofiilia ja vähentämään sydän- ja verisuonitautien kehittymistä. Useat suuret satunnaistetut kontrolloidut tutkimukset ovat osoittaneet, että statiinihoito on hyödyllistä sekä primaarisessa että sekundaarisessa aterotromboosin ehkäisyssä. Kahden suuren, akuutin sepelvaltimoiden oireyhtymän tutkimuksen tulokset viittasivat statiinien kliiniseen lisähyötyyn niiden lipidejä alentavan vaikutuksen lisäksi. Tämä johtui havainnosta, jonka mukaan sydän- ja verisuonitapahtumien määrä väheni AMI-potilailla vain viikkoja statiinihoidon aloittamisen jälkeen. Useat kokeelliset tutkimukset ovat osoittaneet, että statiinit LDL:ää alentavan vaikutuksensa lisäksi vaikuttavat suotuisasti pleiotrooppisiin vaikutuksiin tulehdukseen, endoteelin toimintaan, tromboosiin, plakin stabiilisuuteen ja iskeemis-reperfuusiovaurioon. Muut eläinkokeet ovat raportoineet statiinien edullisista vaikutuksista LV:n toimintaan sen jälkeen, kun OLENKO MINÄ. Kliinisissä olosuhteissa statiinien on osoitettu estävän periproseduaalisia sydänlihasvaurioita potilailla, joita hoidettiin perkutaanisella sepelvaltimon interventiolla (PCI), ja ARMYDA-ACS-tutkimus osoitti statiinikuormituksen suojaavan sydänlihakseen ennen PCI:tä potilailla, joilla on ACS. Vain muutama kliininen tutkimus on suoraan tutkinut statiinien akuuttia vaikutusta LV-toimintaan potilailla, joilla on AMI, ja tulokset ovat epäselviä.

Kaikki aiemmat tutkimukset ovat keskittyneet potilaisiin, joilla on STEMI, eikä niitä ole otettu huomioon potilailla, joilla on NSTEMI; Lisäksi tutkimuksissa ei ole tutkittu varhaisen statiinilatausannoksen vaikutusta AMI-potilailla. Tutkijat olettivat, että varhainen ja intensiivinen statiinihoito liittyi parantuneeseen vasemman kammion (LV) toimintaan ja sepelvaltimon ateroskleroottisten plakkien stabiloitumiseen potilailla, joilla on akuutti sydäninfarkti (AMI). Siksi Intensify-tutkimuksen ensisijaisena tavoitteena oli tutkia varhaisen intensiivisen statiinihoidon vaikutus LV-toimintaan kantakaikukardiografialla potilailla, joilla on AMI 30 päivän jälkeen.

Menetelmät Tutkimuspopulaatio Tämä tutkimus oli prospektiivinen satunnaistettu kontrolloitu (RCT) tutkimus, jossa oli sokkoutettu päätepistesuunnittelu. Tutkimuksen hyväksyivät Etelä-Tanskan alueellinen tieteellinen etiikkakomitea ja Tanskan tietosuojavirasto. Potilaat, joilla on nykyisten ohjeiden määrittelemä AMI, kerättiin peräkkäin yhdestä sepelvaltimoiden hoitoyksiköstä huhtikuusta 2010 elokuuhun 2012. Osallistumiskriteerit olivat kaikki NSTEMI- ja STEMI-potilaat, ja poissulkemiskriteerit olivat aikaisempi intensiivinen statiinihoito, intensiivisen statiinihoidon vasta-aihe ja yli 24 tunnin aikaraja sairaalaan saapumisesta.

Potilaat satunnaistettiin joko intensiiviseen statiinihoitoon rosuvastatiinilla 40 mg tai tavanomaiseen hoitoon simvastatiinilla 40 mg. Tehohoidon ryhmälle annettiin rosuvastatiinin kyllästysannos 80 mg niin pian kuin mahdollista ja sen jälkeen 40 mg päivässä. Tavallista hoitoryhmää hoidettiin simvastatiinilla 40 mg päivässä. Erilaista statiinihoitoa lukuun ottamatta kaikkia potilaita hoidettiin samalla tavalla voimassa olevien kansallisten ohjeiden mukaisesti.

Potilaita seurattiin 12 kuukauden ajan ja tutkittiin välittömästi satunnaistamisen jälkeen, 1 kuukauden ja 12 kuukauden kuluttua.

Sepelvaltimon angiografia ja Culprit-suoni Syyllisen suonen ja infarktin sijainti tunnistettiin sepelvaltimon angiografiassa. Potilailla, joilla oli yksisuonen sairaus (ontelon ahtauma < 50 %), sairastunut suoni tunnistettiin syylliseksi. Potilailla, joilla oli monisuonisairaus, syyllinen suoni tunnistettiin angiografisten ja elektrokardiografisten kriteerien yhdistelmällä. Potilailla, joilla oli normaali CAG, käytimme elektrokardiografiaa ja moniviipaista tietokonetomografiaa syyllisen vaurion tunnistamiseen. Jos syyllistä vauriota ei löydetty, potilas suljettiin pois tutkimuksesta. Tutkijat käyttivät AHA:n tieteellistä lausuntoa sydänlihaksen segmentoinnista ja nimikkeistöstä tomografisessa kuvantamisessa vuodelta 2002 määrittääkseen sydänlihaksen sepelvaltimoiden syöttöalueen.

Ekokardiografia Kaikukardiografia suoritettiin satunnaistuksena ja 30 päivän kuluttua käyttämällä GE Vivid 7 -ultraäänijärjestelmää (GE Medical System Inc., Horten, Norja) tavanomaisella 3,5 MHz ultraäänianturilla. Jokaisessa tutkimuksessa noudatettiin standardoitua protokollaa ja kaikki tutkimukset suoritti yksi operaattori. Peräkkäiset sydämenlyönnit tallennettiin pyyhkäisynopeudella 25 mm/s ja tallennettiin digitaalisesti potilaan identiteetin suhteen. Yksi kokenut tarkkailija analysoi tutkimukset off-line-tilassa käyttäen EchoPAC-versiota 1.12.0 (GE, Vingmed). Kaikki analyysit tehtiin pyyhkäisynopeudella 67 mm/s ja tallenteet mitattiin ja laskettiin keskiarvoista 3 peräkkäisestä sydämenlyönnistä. Tutkimukset, joiden kuvanlaatu oli huono, ja potilaat, joilla oli eteisvärinä, jätettiin analyyseistä pois. Vasemman kammion ja eteisen tilavuudet arvioitiin Simpsons biplane -menetelmällä levyjen 4- ja 2-kammionäkymissä ja ejektiofraktio laskettiin. Mitraalisen virtauskuvio arvioitiin apikaalisessa neljän kammion kuvassa ja mitattiin huipun aikaiset (E) ja huippueteisnopeudet (A). E/A-suhde laskettiin jakamalla E A:lla. Mitraaliset rengasnopeudet arvioitiin apikaalisessa 4- ja 2-kammionäkymässä käyttämällä pulssiaaltokudoksen Doppler-kuvausta. Pulssiaallon Doppler-näytteen tilavuus asetettiin mitraalirenkaan tasolle ensin sivuseinään, sitten väliseinään ja lopuksi etu- ja takaseinään. Käyttämällä kudos-Doppler-kuvantamisen huippua aikaista (E´), huippusystolista (S´) mitraalisen rengasnopeuksia arvioitiin. E/E'-suhde saatiin jakamalla E E':llä.

Venymäanalyysit Pitkittäinen systolinen venymä mitattiin pilkkujäljityskaikukardiografialla. Tämä saatiin 2D-harmaasävykuvista apikaalisesta 4-kammioisesta, 2-kammioisesta ja pitkän akselin näkymästä, jossa on optimoitu tarkennus vasempaan kammioon ja kuvataajuus ≥ 69 kuvaa/s. Systolen kesto määritettiin 5-kammioisessa apikaalisessa kuvassa merkitsemällä aorttaläpän avautuminen ja sulkeutuminen jatkuvan aallon Doppler-käyrästä.

Venymäanalyysit tehtiin EchoPAC-versiossa 1.12.0 (GE, Vingmed) Q-analyysiohjelmistolla. Vasemman kammion rajaviiva jäljitettiin manuaalisesti kussakin apikaalisessa tasossa ja liikkeen seuranta suoritettiin automaattisesti ohjelmiston avulla. Systolisen jännityksen huippu määritettiin kaikissa 18 segmentissä kolmesta apikaalisesta kuvasta. Ohjelmisto toimitti vasemman kammion globaalin jännityksen kolmen apikaalisen kuvan systolisen pituussuuntaisen jännityksen huippuarvona. Infarktivyöhykkeen jännitys laskettiin syyllisaluksen toimittamien segmenttien keskiarvona

Aika intensiiviseen statiinibolukseen:

Tehohoitoryhmään satunnaistetuille potilaille annettiin rosuvastatiinia 80 mg:n latausbolus mahdollisimman pian hoidon jälkeen ja intensiivistä hoitoa jatkettiin 40 mg:lla päivässä. Tavalliseen hoitoryhmään satunnaistettuja potilaita hoidettiin nykyisten ohjeiden mukaisesti simvastatiinilla 40 mg päivässä ja statiinihoito aloitettiin ennen sairaalasta kotiutumista. Intensiivisesti hoidetut potilaat jaettiin kahteen ryhmään. Hyvin varhainen statiiniryhmä, joka sai statiinihoitoa ennen 12 tuntia saapumisesta, ja varhainen statiiniryhmä, joka sai statiinia 12 tunnin kuluttua, mutta ennen 24 tuntia sairaalaan saapumisesta.

MSCT:

Tutkijat suorittivat kontrastilla tehostetun sydämen CT:n (MSCT) satunnaistamisen yhteydessä ja 12 kuukauden kuluttua. Tutkijat käyttivät standardoitua protokollaa jokaisessa tutkimuksessa ja yksityiskohtaiset menetelmäkuvaukset löytyvät muualta.

Biokemia:

Veri otettiin lähtötilanteessa ennen satunnaistamista ja 30 päivän kuluttua. Tutkijat mittasivat lipidiprofiilin HBA1C, kreatiniini, ALAT ja CK.

Tilastolliset analyysit Jatkuvat tulosmuuttujat esitetään keskiarvona ± keskihajonta (SD). Muutokset tulosmuuttujissa lähtötilanteesta seurantaan esitetään Delta (∆) -arvoina (seurantaarvot - perusarvot). Ryhmien väliset erot analysoidaan parittomalla Studentin t-testillä, jonka varianssi on epätasainen. Tutkijat käyttivät useita lineaarisia regressioita sopeutuakseen mahdollisiin sekaannuksiin. Tutkijat määrittelivät hämmentäviä tekijöiksi: lähtötilanteen vasemman kammion tuotantomuuttuja, diabetes, verenpainetauti, hyperkolesterolemia, aiempi statiinihoito, ACS-historia, infarktin tyyppi, invasiivisen hoidon tyyppi, syyllinen suoni, beetasalpaajat, ACE/ARB-estäjät ja aika oireista invasiiviseen hoitoon.

Jatkuvat altistumismuuttujat esitetään mediaani- ja ala- ja yläkvartiileina ja kategoriset tiedot frekvensseinä ja prosenttiosuuksina. Altistumismuuttujien eroa testattiin Krushal-Wallis-testillä jatkuville muuttujille ja kategorisille muuttujille Fischerin eksaktilla testillä. Tilastolliset testit olivat kaksipuolisia, ja P-arvoa < 0,05 pidettiin tilastollisesti merkitsevänä. Kaikki tilastolliset analyysit suoritettiin käyttämällä STATA-versiota 12 (StataCorp LP, Collage Station, TX, USA)