Интенсивная терапия статинами у больных с ОИМ (INTENSIFY)

Введение Ишемическая болезнь сердца (ИБС) остается ведущей причиной смертности в западном мире. В Европе на ИБС ежегодно приходится пятая часть всех смертей. Острый инфаркт миокарда (ОИМ) вызывается прежде всего разрывом бляшки, и было продемонстрировано, что патогенез ОИМ включает взаимодействие эндотелия, воспалительных клеток и тромбогенности крови. После острого инфаркта миокарда (ОИМ) могут наблюдаться глубокие структурные изменения, приводящие к ремоделированию левого желудочка (ЛЖ) и развитию угнетения сердечной функции.

Сердечная недостаточность (СН) является серьезной причиной заболеваемости и смертности во всем мире с предполагаемой распространенностью от 1% до 2% в западном мире, и ОИМ остается преобладающей причиной.

Статины были впервые разработаны для улучшения липидного профиля и снижения развития сердечно-сосудистых заболеваний. Несколько крупных рандомизированных контролируемых исследований показали, что терапия статинами полезна как для первичной, так и для вторичной профилактики атеротромбоза. Результаты двух крупных исследований острого коронарного синдрома показали дополнительную клиническую пользу статинов в дополнение к их гиполипидемическому эффекту. Это было связано с наблюдением снижения частоты сердечно-сосудистых событий у пациентов с ОИМ всего через несколько недель после начала лечения статинами. Несколько экспериментальных исследований продемонстрировали, что статины, помимо их эффекта снижения ЛПНП, оказывают благотворное плейотропное действие на воспаление, эндотелиальную функцию, тромбоз, стабильность бляшек и ишемически-реперфузионное повреждение. АМИ. В клинических условиях было показано, что статины предотвращают перипроцедурное повреждение миокарда у пациентов, перенесших чрескожное коронарное вмешательство (ЧКВ), а исследование ARMYDA-ACS продемонстрировало защитный эффект нагрузки статинами на миокард перед ЧКВ у пациентов с ОКС. Только несколько клинических исследований непосредственно изучали острое влияние статинов на функцию ЛЖ у пациентов с ОИМ, и их результаты неубедительны.

Все предыдущие исследования были сосредоточены на пациентах с ИМпST и не учитывали пациентов с ИМбпST; кроме того, ни в одном исследовании не изучалось влияние ранней нагрузочной дозы статинов у пациентов с ОИМ. Исследователи предположили, что раннее и интенсивное лечение статинами было связано с улучшением функции левого желудочка (ЛЖ) и стабилизацией коронарных атеросклеротических бляшек у пациентов с острым инфарктом миокарда (ОИМ). Влияние раннего интенсивного лечения статинами на функцию ЛЖ с ЭхоКГ у больных с ОИМ через 30 дней.

Методы Исследуемая популяция Это исследование представляло собой проспективное рандомизированное контролируемое исследование (РКИ) со слепым дизайном конечной точки. Испытание было одобрено Региональным комитетом по научной этике Южной Дании и Датским агентством по защите данных. Пациенты с ОИМ, определенными в соответствии с текущими рекомендациями, последовательно собирались из одного отделения кардиореанимации с апреля 2010 г. по август 2012 г. Критериями включения были все пациенты с NSTEMI и STEMI, а критериями исключения были предшествующее интенсивное лечение статинами, противопоказания к интенсивной терапии статинами и срок более 24 часов с момента госпитализации.

Пациенты были рандомизированы для интенсивной терапии статинами с розувастатином 40 мг или обычной терапии с симвастатином 40 мг. Группа интенсивной терапии как можно скорее получила нагрузочную дозу розувастатина 80 мг, а затем 40 мг ежедневно. Группу обычного ухода лечили симвастатином в дозе 40 мг ежедневно. Помимо различного лечения статинами, все пациенты получали одинаковое лечение в соответствии с действующими национальными рекомендациями.

Пациенты наблюдались в течение 12 мес и обследовались сразу после рандомизации, через 1 мес и через 12 мес.

Коронарная ангиография и сосуд-виновник. Сосуд-виновник и место инфаркта были идентифицированы с помощью коронарной ангиографии. У пациентов с поражением одного сосуда (стеноз просвета <50%) в качестве виновника был идентифицирован пораженный сосуд. У пациентов с многососудистым поражением сосуд-виновник был идентифицирован с помощью комбинации ангиографических и электрокардиографических критериев. У пациентов с нормальной КАГ мы использовали электрокардиографию и многосрезовую компьютерную томографию для выявления очага поражения. Если виновник поражения не мог быть найден, пациента исключали из исследования. Исследователи использовали научное заявление AHA о сегментации миокарда и номенклатуре для томографической визуализации от 2002 года, чтобы определить область кровоснабжения коронарных артерий миокарда.

Эхокардиография Эхокардиографию выполняли при рандомизации и через 30 дней с использованием ультразвуковой системы GE Vivid 7 (GE Medical System Inc., Хортен, Норвегия) со стандартным ультразвуковым датчиком 3,5 МГц. При каждом обследовании следовал стандартизированный протокол, и все исследования проводились одним оператором. Последовательные сердечные сокращения были записаны со скоростью развертки 25 мм/с и сохранены в цифровом виде без привязки к личности пациента. Исследования анализировались в автономном режиме одним опытным наблюдателем с использованием EchoPAC версии 1.12.0 (GE, Vingmed). Весь анализ проводился со скоростью развертки 67 мм/с, а записи измерялись и усреднялись по 3 последовательным ударам сердца. Исследования с плохим качеством изображения и пациенты с фибрилляцией предсердий были исключены из анализа. Объемы левого желудочка и предсердия оценивались с использованием биплоскостного метода дисков Симпсона в 4- и 2-камерных проекциях и рассчитывалась фракция выброса. Паттерн митрального притока оценивали в апикальной четырехкамерной проекции и измеряли характер пиковой ранней (Е) и пиковой предсердной (А) скоростей. Соотношение Е/А рассчитывали путем деления Е на А. Скорость митрального кольца оценивали в апикальной 4- и 2-камерной проекциях с использованием импульсно-волновой тканевой допплерографии. Образец импульсно-волнового доплера помещали на уровне митрального кольца сначала в латеральную стенку, затем в перегородку и, наконец, в переднюю и заднюю стенки. С помощью тканевой допплерографии были оценены ранний пик (E'), пиковая систолическая (S') скорость митрального кольца. Соотношение E/E´ было получено путем деления E на E´.

Анализ деформации. Продольную систолическую деформацию измеряли с помощью спекл-трекинговой эхокардиографии. Это было получено из двухмерных полутоновых изображений апикальной 4-камерной, 2-камерной и длинной оси с оптимизированным фокусом на левом желудочке и частотой кадров ≥ 69 кадров/сек. Продолжительность систолы определяли в 5-камерной апикальной проекции, отмечая открытие и закрытие аортального клапана по непрерывной допплеровской кривой.

Анализ деформации был выполнен в EchoPAC версии 1.12.0 (GE, Vingmed) с программным обеспечением для Q-анализа. Граница левого желудочка прослеживалась вручную в каждой апикальной плоскости, и программное обеспечение автоматически выполняло отслеживание движения. Пиковое систолическое напряжение определяли во всех 18 сегментах из трех апикальных проекций. Глобальная деформация левого желудочка была предоставлена ​​программным обеспечением как среднее значение пиковой систолической продольной деформации из трех апикальных проекций. Деформацию зоны инфаркта рассчитывали как среднее значение сегментов, снабжаемых сосудом-виновником.

Время до интенсивного болюсного введения статинов:

Пациенты, рандомизированные в группу интенсивной терапии, получали нагрузочный болюс розувастатина 80 мг как можно скорее после поступления и продолжали интенсивное лечение по 40 мг ежедневно. Пациенты, рандомизированные в группу обычного лечения, получали симвастатин в дозе 40 мг в день в соответствии с текущими рекомендациями и начинали терапию статинами перед выпиской из больницы. Пациенты, получавшие интенсивное лечение, были разделены на две группы. Группа с очень ранним назначением статинов, получавшая лечение статинами до 12 часов после госпитализации, и группа с ранним назначением статинов, получавшая статины через 12 часов, но до 24 часов с момента поступления в больницу.

МСКТ:

Исследователи выполнили КТ сердца с контрастным усилением (МСКТ) при рандомизации и через 12 месяцев. Исследователи использовали стандартизированный протокол при каждом обследовании, а подробное описание метода можно увидеть в другом месте.

Биохимия:

Кровь брали на исходном уровне до рандомизации и через 30 дней. Исследователи измерили липидный профиль HBA1C, креатинина, ALAT и CK.

Статистический анализ Непрерывные переменные исхода представлены как среднее значение ± стандартное отклонение (SD). Изменения в переменных результатов от исходного уровня до последующего наблюдения представлены в виде значений дельты (∆) (последующие значения - исходные значения). Различия между группами анализируются с помощью непарного t-критерия Стьюдента с неравной дисперсией. Исследователи использовали множественные линейные регрессии, чтобы скорректировать потенциальные искажающие факторы. Исследователи определили вмешивающиеся факторы следующим образом: исходная переменная выброса левого желудочка, диабет, артериальная гипертензия, гиперхолестеринемия, предшествующее лечение статинами, история ОКС, тип инфаркта, тип инвазивного лечения, сосуд-виновник, бета-блокаторы, ингибиторы АПФ/АРБ и время от симптомов до инвазивного лечения.

Переменные непрерывного воздействия представлены в виде медианы, нижнего и верхнего квартилей, а категориальные данные — в виде частот и процентов. Различия в переменных воздействия были проверены с помощью теста Крушала-Уоллиса для непрерывных переменных и для категориальных переменных с помощью точного теста Фишера. Статистические тесты были двусторонними, и значение P <0,05 считалось статистически значимым. Все статистические анализы проводились с использованием STATA версии 12 (StataCorp LP, Collage Station, TX, США).