Tratamiento intensivo con estatinas en pacientes con IAM (INTENSIFY)

Introducción La cardiopatía coronaria (CC) sigue siendo la principal causa de mortalidad en el mundo occidental. En Europa, la cardiopatía coronaria representa una quinta parte de todas las muertes anuales. El infarto agudo de miocardio (IAM) es causado principalmente por la ruptura de la placa y se ha demostrado que la patogenia del IAM involucra la interacción del endotelio, las células inflamatorias y la trombogenicidad de la sangre. Después de un infarto agudo de miocardio (IAM), se pueden encontrar cambios estructurales profundos que dan como resultado una remodelación del ventrículo izquierdo (LV) y el desarrollo de una función cardíaca deprimida.

La insuficiencia cardíaca (IC) es una causa importante de morbilidad y mortalidad en todo el mundo con una prevalencia estimada del 1% al 2% en el mundo occidental y el IAM sigue siendo la causa predominante.

Las estatinas se desarrollaron primero para mejorar el perfil de lípidos y reducir el desarrollo de ECV. Varios ensayos controlados aleatorios grandes han demostrado que la terapia con estatinas es beneficiosa tanto en la prevención primaria como secundaria de la aterotrombosis. Los resultados de dos grandes ensayos de síndrome coronario agudo sugirieron un beneficio clínico adicional de las estatinas además de su efecto hipolipemiante. Esto provino de la observación de una reducción de la tasa de eventos cardiovasculares en pacientes con IAM solo semanas después del inicio del tratamiento con estatinas. Varios estudios experimentales han demostrado que las estatinas, además de su efecto reductor de LDL, ejercen efectos pleiotrópicos beneficiosos sobre la inflamación, la función endotelial, la trombosis, la estabilidad de la placa y la lesión por isquemia-reperfusión. Otros estudios experimentales en animales han informado efectos beneficiosos de las estatinas sobre la función del VI después AMI. En entornos clínicos, se ha demostrado que las estatinas previenen el daño miocárdico periprocedimiento en pacientes tratados con intervención coronaria percutánea (ICP) y el ensayo ARMYDA-ACS demostró un efecto protector de la carga de estatinas en el miocardio antes de la ICP en pacientes con SCA. Solo unos pocos estudios clínicos han investigado directamente el efecto agudo de las estatinas sobre la función del VI en pacientes con IAM y los resultados no son concluyentes.

Todos los estudios previos se han concentrado en pacientes con STEMI y descartado aquellos con NSTEMI; además, ningún estudio ha investigado el efecto de una dosis de carga temprana de estatinas en pacientes con IAM. Los investigadores plantearon la hipótesis de que el tratamiento temprano e intensivo con estatinas se asoció con una mejor función del ventrículo izquierdo (VI) y con una estabilización de las placas ateroscleróticas coronarias en pacientes con infarto agudo de miocardio (IAM). Por lo tanto, el objetivo principal del ensayo Intensify fue examinar la efecto del tratamiento temprano intensivo con estatinas sobre la función del VI con ecocardiografía de esfuerzo en pacientes con IAM después de 30 días.

Métodos Población de estudio Este estudio fue un ensayo prospectivo, aleatorizado y controlado (ECA) con un diseño de criterio de valoración ciego. El ensayo fue aprobado por el Comité Ético Científico Regional del Sur de Dinamarca y la Agencia Danesa de Protección de Datos. Los pacientes con IAM definidos por las guías actuales fueron recolectados consecutivamente de una sola unidad de cuidados coronarios desde abril de 2010 hasta agosto de 2012. Los criterios de inclusión fueron todos los pacientes con IAMSEST e IAMCEST, y los criterios de exclusión el tratamiento intensivo previo con estatinas, la contraindicación para el tratamiento intensivo con estatinas y un límite de tiempo superior a 24 horas desde el ingreso hospitalario.

Los pacientes fueron aleatorizados para recibir tratamiento intensivo con estatinas con rosuvastatina 40 mg o atención habitual con simvastatina 40 mg. El grupo de cuidados intensivos recibió una dosis de carga de rosuvastatina de 80 mg lo antes posible, seguida de 40 mg diarios. El grupo de atención habitual fue tratado con simvastatina 40 mg al día. Aparte del tratamiento diferente con estatinas, todos los pacientes fueron tratados de la misma manera de acuerdo con las guías nacionales vigentes.

Los pacientes fueron seguidos durante 12 meses y examinados inmediatamente después de la aleatorización, después de 1 mes y después de 12 meses.

Angiografía coronaria y vaso culpable El vaso culpable y la ubicación del infarto se identificaron a partir de la angiografía coronaria. En pacientes con enfermedad de un solo vaso (estenosis de la luz < 50 %), el vaso enfermo se identificó como culpable. En pacientes con enfermedad multivaso, el vaso culpable se identificó mediante una combinación de criterios angiográficos y electrocardiográficos. En pacientes con CAG normal utilizamos electrocardiografía y tomografía computarizada multicorte para identificar la lesión culpable. Si no se encontraba la lesión culpable, se excluía al paciente del estudio. Los investigadores utilizaron la declaración científica de la AHA sobre segmentación miocárdica y nomenclatura para imágenes tomográficas de 2002 para definir el área de irrigación de las arterias coronarias del miocardio.

Ecocardiografía La ecocardiografía se realizó en el momento de la aleatorización y después de 30 días utilizando el sistema de ultrasonido GE Vivid 7 (GE Medical System Inc., Horten, Noruega) con una sonda de ultrasonido estándar de 3,5 MHz. Se siguió un protocolo estandarizado en cada examen y todos los exámenes fueron realizados por un operador. Los latidos cardíacos consecutivos se registraron a una velocidad de barrido de 25 mm/sy se almacenaron digitalmente, ignorando la identidad del paciente. Los exámenes fueron analizados fuera de línea por un observador experimentado utilizando EchoPAC versión 1.12.0 (GE, Vingmed). Todos los análisis se realizaron con una velocidad de barrido de 67 mm/s y los registros se midieron y promediaron a partir de 3 latidos cardíacos consecutivos. Se excluyeron de los análisis los exámenes con mala calidad de imagen y los pacientes con fibrilación auricular. Los volúmenes del ventrículo izquierdo y de la aurícula se estimaron utilizando el método biplano de discos de Simpson en las vistas de 4 y 2 cámaras y se calculó la fracción de eyección. El patrón de flujo de entrada mitral se estimó en la vista apical de cuatro cámaras y se midió el patrón de las velocidades máximas tempranas (E) y auriculares máximas (A). La relación E/A se calculó dividiendo E por A. Las velocidades anulares mitrales se estimaron en la vista apical de 4 y 2 cámaras utilizando imágenes Doppler tisulares de onda pulsada. Se colocó un volumen de muestra Doppler de onda pulsada a nivel del anillo mitral primero en la pared lateral, luego en el tabique y finalmente en la pared anterior y posterior. Usando Doppler tisular, se estimaron las velocidades anulares mitrales máximas tempranas (E´), sistólicas máximas (S´). La relación E/E´ se obtuvo dividiendo E por E´.

Análisis de la tensión La tensión sistólica longitudinal se midió mediante ecocardiografía de seguimiento de manchas. Esto se obtuvo a partir de imágenes en escala de grises 2D de la vista apical de 4 cámaras, 2 cámaras y eje largo con enfoque optimizado en el ventrículo izquierdo y velocidad de fotogramas ≥ 69 fotogramas/seg. La duración de la sístole se definió en la vista apical de 5 cámaras marcando la apertura y el cierre de la válvula aorta a partir de la curva Doppler de onda continua.

Los análisis de tensión se realizaron en EchoPAC versión 1.12.0 (GE, Vingmed) con el software Q-analysis. El límite del ventrículo izquierdo se trazó manualmente en cada plano apical y el software realizó automáticamente el seguimiento del movimiento. La tensión sistólica máxima se determinó en los 18 segmentos a partir de las tres vistas apicales. El software proporcionó la tensión global para el ventrículo izquierdo como el valor promedio de la tensión longitudinal sistólica máxima de las tres vistas apicales. La tensión de la zona del infarto se calculó como el valor medio de los segmentos suministrados por el vaso culpable

Tiempo hasta el bolo intensivo de estatinas:

Los pacientes aleatorizados al grupo de cuidados intensivos recibieron un bolo de carga de 80 mg de rosuvastatina tan pronto como fue posible después de la admisión y continuaron el tratamiento intensivo con 40 mg al día. Los pacientes asignados al azar al grupo de atención habitual fueron tratados después de las pautas actuales con 40 mg de simvastatina al día y comenzaron la terapia con estatinas antes del alta hospitalaria. Los pacientes tratados de forma intensiva se dividieron en dos grupos. Un grupo de estatinas muy temprano que recibió tratamiento con estatinas antes de las 12 horas posteriores al ingreso y un grupo de estatinas tempranas que recibió estatinas después de las 12 horas pero antes de las 24 horas del ingreso al hospital.

MSCT:

Los investigadores realizaron una tomografía computarizada cardíaca con contraste (MSCT) en la aleatorización y después de 12 meses. Los investigadores utilizaron un protocolo estandarizado en cada examen y la descripción detallada del método se puede ver en otra parte.

Bioquímica:

Se extrajo sangre al inicio antes de la aleatorización y después de 30 días. Los investigadores midieron el perfil lipídico HBA1C, creatinina, ALAT y CK.

Análisis estadísticos Las variables de resultado continuas se presentan como media ± desviación estándar (DE). Los cambios en las variables de resultado desde el inicio hasta el seguimiento se presentan como valores Delta (∆) (valores de seguimiento - valores iniciales) Las diferencias entre los grupos se analizan con una prueba t de Student no apareada con varianza desigual. Los investigadores utilizaron regresiones lineales múltiples para ajustar posibles factores de confusión. Los investigadores definieron los factores de confusión como: gasto ventricular izquierdo inicial variable, diabetes, hipertensión, hipercolesterolemia, tratamiento previo con estatinas, antecedentes de SCA, tipo de infarto, tipo de tratamiento invasivo, vaso culpable, bloqueadores beta, inhibidores de la ECA/ARB y tiempo desde los síntomas hasta el tratamiento invasivo.

Las variables de exposición continua se presentan como mediana y cuartiles inferior y superior y los datos categóricos como frecuencias y porcentajes. La diferencia en las variables de exposición se probó con la prueba de Krushal-Wallis para variables continuas y para variables categóricas con la prueba exacta de Fischer. Las pruebas estadísticas fueron bilaterales y un valor de p < 0,05 se consideró estadísticamente significativo. Todos los análisis estadísticos se realizaron con STATA versión 12 (StataCorp LP, Collage Station, TX, EE. UU.)