Terapia Intensiva com Estatina em Pacientes com IAM (INTENSIFY)

Introdução A doença cardíaca coronária (DCC) continua a ser a principal causa de mortalidade no mundo ocidental. Na Europa, a DCC é responsável por um quinto de todas as mortes anualmente. O infarto agudo do miocárdio (IAM) é causado principalmente pela ruptura da placa e foi demonstrado que a patogênese do IAM envolve a interação do endotélio, das células inflamatórias e da trombogenicidade do sangue. Após um infarto agudo do miocárdio (IAM), alterações estruturais profundas podem ser encontradas, resultando em remodelamento do ventrículo esquerdo (VE) e desenvolvimento de função cardíaca deprimida.

A insuficiência cardíaca (IC) é uma causa significativa de morbidade e mortalidade em todo o mundo, com uma prevalência estimada de 1% a 2% no mundo ocidental e o IAM continua sendo a causa predominante.

As estatinas foram inicialmente desenvolvidas para melhorar o perfil lipídico e reduzir o desenvolvimento de DCV. Vários grandes estudos randomizados controlados mostraram que a terapia com estatina é benéfica tanto na prevenção primária quanto na secundária da aterotrombose. Os resultados de dois grandes estudos de síndrome coronariana aguda sugeriram benefício clínico adicional das estatinas, além de seu efeito hipolipemiante. Isso decorreu da observação de uma redução na taxa de eventos cardiovasculares em pacientes com IAM apenas algumas semanas após o início do tratamento com estatinas. Vários estudos experimentais demonstraram que as estatinas, além de seu efeito redutor de LDL, exercem efeitos pleiotrópicos benéficos na inflamação, função endotelial, trombose, estabilidade da placa e lesão de isquemia-reperfusão. Outros estudos experimentais em animais relataram efeitos benéficos das estatinas na função VE após AMI. Em contextos clínicos, as estatinas demonstraram prevenir dano miocárdico periprocedimento em pacientes tratados com intervenção coronária percutânea (ICP) e o estudo ARMYDA-ACS demonstrou um efeito protetor da carga de estatina no miocárdio antes da ICP em pacientes com SCA. Apenas alguns estudos clínicos investigaram diretamente o efeito agudo das estatinas na função VE em pacientes com IAM e os resultados são inconclusivos.

Todos os estudos anteriores se concentraram em pacientes com STEMI e desconsideraram aqueles com NSTEMI; além disso, nenhum estudo investigou o efeito de uma dose inicial de estatina em pacientes com IAM. Os investigadores levantaram a hipótese de que o tratamento precoce e intensivo com estatina estava associado à melhora da função ventricular esquerda (VE) e à estabilização das placas ateroscleróticas coronárias em pacientes com infarto agudo do miocárdio (IAM). efeito do tratamento precoce intensivo com estatinas na função VE com ecocardiografia de esforço em pacientes com IAM após 30 dias.

Métodos População do estudo Este estudo foi um estudo prospectivo randomizado controlado (RCT) com um desenho de desfecho cego. O estudo foi aprovado pelo Comitê Regional de Ética Científica do sul da Dinamarca e pela Agência Dinamarquesa de Proteção de Dados. Os pacientes com IAM definidos pelas diretrizes atuais foram coletados consecutivamente em uma única unidade coronariana de abril de 2010 a agosto de 2012. Os critérios de inclusão foram todos os pacientes com NSTEMI e STEMI, e os critérios de exclusão foram tratamento intensivo prévio com estatina, contraindicação para terapia intensiva com estatina e limite de tempo superior a 24 horas a partir da admissão hospitalar.

Os pacientes foram randomizados para tratamento intensivo com estatina com rosuvastatina 40 mg ou tratamento usual com sinvastatina 40 mg. O grupo de terapia intensiva recebeu uma dose de ataque de rosuvastatina 80 mg o mais rápido possível, seguida de 40 mg diariamente. O grupo de cuidados habituais foi tratado com sinvastatina 40 mg por dia. Além do tratamento diferente com estatina, todos os pacientes foram tratados da mesma forma de acordo com as diretrizes nacionais atuais.

Os pacientes foram acompanhados por 12 meses e examinados imediatamente após a randomização, após 1 mês e após 12 meses.

Angiografia coronária e vaso culpado A localização do vaso culpado e do infarto foi identificada a partir da angiografia coronária. Em pacientes com doença de vaso único (estenose do lúmen < 50%) o vaso doente foi identificado como culpado. Em pacientes com doença multiarterial, o vaso culpado foi identificado por uma combinação de critérios angiográficos e eletrocardiográficos. Em pacientes com CAG normal, usamos eletrocardiograma e tomografia computadorizada multi-slice para identificar a lesão culpada. Caso a lesão culpada não fosse encontrada, o paciente era excluído do estudo. Os investigadores usaram a declaração científica da AHA de segmentação miocárdica e nomenclatura para imagens tomográficas de 2002 para definir a área de suprimento das artérias coronárias do miocárdio.

Ecocardiografia A ecocardiografia foi realizada na randomização e após 30 dias usando o sistema de ultrassom GE Vivid 7 (GE Medical System Inc., Horten, Noruega) com uma sonda de ultrassom padrão de 3,5 MHz. Um protocolo padronizado foi seguido em cada exame e todos os exames foram realizados por um operador. Batimentos cardíacos consecutivos foram registrados a uma velocidade de varredura de 25 mm/s e armazenados digitalmente, sem identificação do paciente. Os exames foram analisados ​​off-line por um observador experiente usando o EchoPAC versão 1.12.0 (GE, Vingmed). Todas as análises foram feitas com uma velocidade de varredura de 67 mm/s e os registros foram medidos e calculados a partir de 3 batimentos cardíacos consecutivos. Exames com má qualidade de imagem e pacientes com fibrilação atrial foram excluídos das análises. Os volumes ventriculares e atriais esquerdos foram estimados usando o método biplano de Simpson dos discos nas visualizações de 4 e 2 câmaras e a fração de ejeção foi calculada. O padrão de influxo mitral foi estimado no corte apical de quatro câmaras e o padrão de pico precoce (E) e pico de velocidade atrial (A) foi medido. A relação E/A foi calculada dividindo-se E por A. As velocidades do anel mitral foram estimadas no corte apical de 4 e 2 câmaras usando imagens de Doppler tecidual de onda pulsada. Um volume de amostra de Doppler pulsado foi colocado no nível do anel mitral primeiro na parede lateral, depois no septo e finalmente na parede anterior e posterior. Usando Doppler tecidual, estimaram-se as velocidades do anel mitral pico precoce (E'), pico sistólico (S'). A relação E/E´ foi obtida dividindo-se E por E´.

Análises de tensão A tensão sistólica longitudinal foi medida por ecocardiografia speckle tracking. Isso foi obtido a partir de imagens em escala de cinza 2D da visão apical de 4 câmaras, 2 câmaras e eixo longo com foco otimizado no ventrículo esquerdo e taxa de quadros ≥ 69 quadros/s. A duração da sístole foi definida no corte apical de 5 câmaras pela marcação da abertura e fechamento da válvula aórtica a partir da curva Doppler de onda contínua.

As análises de tensão foram feitas no EchoPAC versão 1.12.0 (GE, Vingmed) com o software Q-analysis. O limite do ventrículo esquerdo foi traçado manualmente em cada plano apical e o rastreamento do movimento foi feito automaticamente pelo software. O pico de tensão sistólica foi determinado em todos os 18 segmentos a partir das três incidências apicais. O strain global para o ventrículo esquerdo foi fornecido pelo software como o valor médio do pico do strain longitudinal sistólico das três incidências apicais. A tensão da zona de infarto foi calculada como o valor médio dos segmentos supridos pelo vaso culpado

Tempo para bolus intensivo de estatina:

Os pacientes randomizados para o grupo de terapia intensiva receberam um bolus de ataque de rosuvastatina 80 mg o mais rápido possível após a admissão e continuaram o tratamento intensivo com 40 mg diários. Os pacientes randomizados para o grupo de cuidados habituais foram tratados de acordo com as diretrizes atuais com sinvastatina 40 mg ao dia e iniciaram a terapia com estatina antes da alta hospitalar. Os pacientes tratados intensivamente foram divididos em dois grupos. Um grupo de estatina muito precoce recebendo tratamento com estatina antes de 12 horas após a admissão e um grupo de estatina precoce recebendo estatina após 12 horas, mas antes de 24 horas após a admissão no hospital.

MSCT:

Os investigadores realizaram uma TC cardíaca com contraste (MSCT) na randomização e após 12 meses. Os investigadores usaram um protocolo padronizado em cada exame e a descrição detalhada do método pode ser vista em outro lugar.

Bioquímica:

O sangue foi coletado no início antes da randomização e após 30 dias. Os investigadores mediram o perfil lipídico HBA1C, Creatinina, ALAT e CK.

Análises estatísticas As variáveis ​​de resultados contínuos são apresentadas como média ± desvio padrão (DP). As alterações nas variáveis ​​de resultado desde a linha de base até o acompanhamento são apresentadas como valores Delta (∆) (valores de acompanhamento - valores da linha de base). As diferenças entre os grupos são analisadas com um teste t de Student não pareado com variância desigual. Os investigadores usaram regressões lineares múltiplas para ajustar possíveis fatores de confusão. Os investigadores definiram os fatores de confusão como sendo: variável basal do débito ventricular esquerdo, diabetes, hipertensão, hipercolesterolemia, tratamento anterior com estatina, história de SCA, tipo de infarto, tipo de tratamento invasivo, vaso culpado, betabloqueadores, inibidores da ECA/ARB e tempo desde os sintomas até o tratamento invasivo.

As variáveis ​​de exposição contínua são apresentadas como mediana e quartis inferior e superior e os dados categóricos como frequências e porcentagens. As diferenças nas variáveis ​​de exposição foram testadas com o teste de Krushal-Wallis para variáveis ​​contínuas e para variáveis ​​categóricas com o teste exato de Fischer. Os testes estatísticos foram bilaterais e um valor de P < 0,05 foi considerado estatisticamente significativo. Todas as análises estatísticas foram realizadas usando o STATA versão 12 (StataCorp LP, Collage Station, TX, EUA)