Ensisijaisen anteriorisen synnytyksen vaikutus perineaaliseen vammaan verrattuna takaosaan olkapäähän: satunnaistettu kontrolloitu tutkimus

Tausta Noin 85 %:iin emättimen synnytyksistä liittyy sukupuolielinten trauma, ja riski on suurempi ensimmäisellä kerralla kuin myöhemmissä emättimen synnytyksissä [1,2]. Emättimen kautta synnyttävistä primiparasta 86 %:lla on emättimen tai perineaalirepeämä ja 77 % vaatii vaurion ompelemisen [1,3].

Synnytystrauma liittyy sekä lyhyt- että pitkäaikaiseen sairastuvuuteen, mukaan lukien kipu, epämukavuus, dyspareunia ja ulosteen pidätyskyvyttömyys, ja perineaalinen trauma voi aiheuttaa sosiaalisia ongelmia ja vaikuttaa äidin psyykkiseen hyvinvointiin [1,4]. Synnytyksen jälkeisen sairastuvuuden taso liittyy trauman asteeseen [5,6], ja siksi ennaltaehkäisevien toimenpiteiden tutkimukset ovat kiinnostavia.

Sukupuolielinten traumat luokitellaan alatyyppeihin leesion sijainnin ja vakavuuden mukaan. Useimmat tutkimukset ovat arvioineet riskitekijöitä 3. ja 4. asteen perineaalisille repeämille, jotka sisältävät peräaukon sulkijalihaksen kompleksia, niin kutsuttuja synnytysperäisiä peräaukon sulkijalihasvaurioita (OASIS). Altistavat tekijät ovat äidin kasvava ikä, raskaampi syntymäpaino, synnytyksen toisen vaiheen pidempi kesto, oksitosiinin lisääntyminen, niskakyhmyn taka-asento ja instrumentaalinen synnytys [7-9]. Riski kasvaa erilaisten riskitekijöiden lisääntyessä [9]. Suojatekijöitä ovat aikaisempi emätinsynnytys, epiduraalikipu ja monipariteetti [7-9]. Useita synnytyksen aikana käytettyjä välikalvon hoitotekniikoita on tutkittu, ja äskettäisessä Cochrane-katsauksessa todettiin, että lämpimät kompressit ja perineaalihieronta näyttävät vähentävän OASIS-riskiä [4]. Interventionaalisen perineaalisen suojaohjelman käyttöönotto näyttää myös vähentävän OASIS:n ilmaantuvuutta [10-12].

Johtavat oppikirjat suosittelevat ensisijaisesti etummaisen olkapään synnytystä kevyellä vedolla, jos olkapäät eivät synny spontaanisti [13,14]. Jos olkapään dystokiaa kuitenkin esiintyy, suositeltavat liikkeet ovat ensisijainen synnytys olkavarren takaosaan tai ensisijainen synnytys olkapään takaosaan naisen ollessa käsien ja polvien päällä (Gaskinin liike) [15,16]. Tietokonesimuloidussa kokeessa olkapään dystokian aikana käytettävistä liikkeistä havaittiin, että käsivarren takaosan ensisijainen synnytys vähensi 80 % syöttövoimaa ja 70 % venytystä olkapääpunokseen [17]. Ensisijainen posteriorinen olkapään synnytys voisi siis olla eduksi mutkattomissa synnytyksissä, mutta tekijöiden tietojen mukaan erilaisia ​​olkapääsynnytysmenetelmiä ei ole koskaan aiemmin tutkittu.

Tämän tutkimuksen tavoitteena on arvioida perineaalivamman ilmaantuvuus ja astetta olkapään etuosan primaarisen synnytyksen jälkeen verrattuna olkapään olkapään ensisijaiseen synnytykseen emättimen synnytyksen aikana satunnaistetussa kontrolloidussa tutkimuksessa. Oletuksena on, että olkapään takaosan ensisijainen synnytys vähentää perineaalisen trauman määrää ja astetta.

Interventiot Koeinterventiot tapahtuvat emättimen synnytyksen aikana pään synnytyksen jälkeen. Pää on tuettu synnytyksen jälkeen tapahtuvassa spontaanissa kiertoliikkeessä ja hartiat toimitetaan satunnaistuksen mukaan. Toimenpide on joko ensisijainen anteriorisen tai takaosan olkapään siirto, kuten lisäelokuvatiedostoissa on kuvattu (katso lisätiedostot 1 ja 2). Sen suorittaa kätilö laittamalla kätensä vauvan pään ympärille ja vetämällä hellästi oikeaan suuntaan.

Ensisijainen tutkija (HW) kouluttaa kaikki kätilöt näihin kahteen interventioon tekniikoiden yhtenäisen käytön varmistamiseksi. Koulutukseen sisältyy esittelyvideo kahdesta menetelmästä ja käytännön harjoittelu synnyttävästä fantomista (MODEL-med Sophie ja hänen Mum Full Birth Obstetric Trainer, Carnegie, Australia). Kaikki kätilöt ovat myös koulutettuja arvioimaan ja luokittelemaan välikalvon repeämiä käyttämällä verkko-oppimisohjelmaa (GynZone ApS, Aarhus, Tanska). Peruskoulutukset (n = 14) pidettiin helmikuusta marraskuuhun 2013, ja lisäistuntoja järjestetään joka toinen kuukausi kokeilun aikana uusien kätilöiden kouluttamiseksi ja aiemmin koulutettujen kätilöiden päivittämiseksi. Koulutukseen osallistuminen akkreditoi kätilöt toimittamaan mukana olevia potilaita.

Osallistujat voivat toimittaa haluamassaan asennossa, ja jos olkapäiden spontaani luovuttaminen tapahtuu, sitä on kunnioitettava satunnaistamisesta riippumatta. Jos kätilö synnytyksen aikana arvioi, että vaihtoehtoinen synnytystapa on parempi synnyttävän äidin turvallisuuden kannalta, tämä ohittaa satunnaistamisen. Episiotomiaa voidaan käyttää paikallisten ohjeiden mukaisesti kätilön tarpeelliseksi katsomana. Tyhjiöavusteisessa synnytyksessä, jonka ohjeiden mukaan hoitavat lääkärit, kätilö toimittaa olkapäät. Kaikki poikkeamat protokollasta kirjataan kliiniseen rekisteröintilomakkeeseen.

Arviointi Istukan synnytyksen jälkeen sokeutunut kätilö tai lääkäri, joka ei muuten osallistu synnytykseen, arvioi välikalvon ja arvostelee välikalvon repeämät. Repeämät ompelee ja virallisesti luokitellut ja koodaavat kokeesta riippumatta synnytyksestä vastaavan kätiön tai lääkärin toimesta sairaalan ohjeiden mukaisesti. Toissijaiset tulokset rekisteröi synnytyksestä vastaava kätilö.

Ensisijaisen tuloksen arvioijat ja ensisijainen tutkija ovat sokeita satunnaistukselle.

Rekisteröidyt 3. ja 4. asteen kyyneleet validoidaan manuaalisella potilastietojen arvioinnilla. Oletamme, että erityisesti korkeamman asteen repeämät voidaan diagnosoida koearvioinnin jälkeen korjauksen aikana. Jotta korkeamman asteen kyynelten tasoa ei aliarvioida, haetaan tiedot kaikista koeajan aikana sairaalarekisteriin rekisteröidyistä tutkimuspopulaatiomme 3. ja 4. asteen repeytymistä kokeen päätyttyä. Nämä tiedot validoidaan potilastietoihin nähden, ja kaikki muut vahvistetut 3. ja 4. asteen repeytymistapaukset tutkimuspopulaatiossamme sisällytetään lopulliseen tietoaineistoon.

Keskustelu Tämän satunnaistetun kontrolloidun kokeen tarkoituksena on verrata kahta menetelmää olkapäiden synnyttämiseksi emättimen kautta synnytyksen aikana siten, että perineaalinen trauma on ensisijainen tulos.

Toimitustekniikoita koskeva kirjallisuus on rajallinen, ja aiemmat tutkimukset ovat keskittyneet ensisijaisesti niiden vaikutukseen OASISiin. Suurin osa tutkimuksista on ollut ei-satunnaistettuja, eikä erilaisia ​​olkapään synnytystekniikoita ole arvioitu aiemmin. Näin ollen tämän tutkimuksen vahvuuksia ovat satunnaistettu suunnittelu, tutkittu interventio eli hartioiden synnytys emättimen synnytyksen yhteydessä ja mahdollisen perineaalivamman lopputulos.

Tämän kokeen pätevyyteen saattaa vaikuttaa se, että useita kätilöjä suorittaa interventioita. Mutta lukuisat synnytysavustajat ovat todellisuutta useimmissa keskuksissa, mikä lisää oikeudenkäynnin ulkoista pätevyyttä ja yleistettävyyttä. Lisäksi voidaan tulkita rajoitukseksi, että kyseessä on yhden keskuksen tutkimus, vaikka se lisääkin kokeilun sisäistä validiteettia. t Välikalvon repeämiä arvioivat useat objektiiviset arvioijat (kätiöt tai lääkärit), mikä saattaa vaikuttaa tulosarvioinnin oikeellisuuteen. Yritämme ratkaista tämän ongelman validoimalla rekisteröidyt korkeamman asteen repeämät (3. ja 4. astetta) tutkimalla potilastietoja. Lisäksi aiomme noutaa tiedot kaikista tutkimuspopulaatiomme 3. ja 4. asteen repeytymistä tutkimusjakson aikana sairaalan rekistereistä ja validoivamme nämä tiedot potilastietoja vastaan. Oletamme, että erityisesti korkeamman asteen kyyneleet voidaan diagnosoida koearvioinnin jälkeen. Nämä repeämät rekisteröidään keskitetysti, koska rekisteröinti tapahtuu yleensä leesion korjaamisen jälkeen. Siten kaikki loppuanalyysiimme sisältyvät korkeamman asteen kyyneleet validoidaan.

Useimmat nykyään käytetyt toimitusaputekniikat perustuvat perinteisiin ja perintöön, eivätkä ne perustu näyttöön. Tämä tutkimus tarjoaa esimerkin siitä, kuinka vaginaalisia kuljetustekniikoita voidaan arvioida satunnaistetussa kontrolloidussa tutkimuksessa.

Tämän kokeen tulokset selventävät olkapäiden synnytyksen roolia perineaalivammoissa ja lisäävät siten tietoa suositelluista synnytystekniikoista.

Katso lisätietoja julkaistusta protokollasta:

Willer H, Aabakke AJ, Krebs L. Vaikutus primaarisen toimituksen anterior verrattuna posterior olkapään on perineal trauma: tutkimusprotokollaa satunnaistettua kontrolloitua tutkimusta. Kokeilut 2014; 15:291.