Het effect van primaire bevalling van de anterieure in vergelijking met de posterieure schouder op perineaal trauma: een gerandomiseerde gecontroleerde studie

Achtergrond Ongeveer 85% van de vaginale bevallingen gaat gepaard met trauma aan de geslachtsorganen, met een hoger risico bij de eerste dan bij latere vaginale bevallingen [1,2]. Van de primipara met vaginale bevallingen heeft 86% een vaginale of perineale scheur, en 77% heeft hechting van een laesie nodig [1,3].

Geboortetrauma wordt geassocieerd met morbiditeit op korte en lange termijn, waaronder pijn, ongemak, dyspareunie en fecale incontinentie, en perineaal trauma kan sociale problemen veroorzaken en het psychologische welzijn van de moeder beïnvloeden [1,4]. Het niveau van postpartum morbiditeit is gerelateerd aan de mate van trauma [5,6], en studies naar preventieve maatregelen zijn daarom van belang.

Trauma's van het geslachtsorgaan worden geclassificeerd in subtypen op basis van de locatie en de ernst van de laesie. De meeste onderzoeken hebben de risicofactoren voor 3e en 4e graads perineale tranen geëvalueerd, waaronder het anale sluitspiercomplex, de zogenaamde obstetrische anale sluitspierverwondingen (OASIS). Predisponerende factoren zijn toenemende leeftijd van de moeder, zwaarder geboortegewicht, langere duur van de tweede fase van de bevalling, oxytocine-augmentatie, achterste positie van het achterhoofd en instrumentele bevalling [7-9]. Het risico neemt toe met het aantal verschillende risicofactoren [9]. Beschermende factoren zijn eerdere vaginale bevalling, epidurale analgesie en multipariteit [7-9]. Verschillende perineale managementtechnieken die tijdens de bevalling worden gebruikt, zijn bestudeerd en een recente Cochrane-review concludeerde dat warme kompressen en perineale massage het risico op OASIS lijken te verminderen [4]. De introductie van een interventioneel programma voor perineale bescherming lijkt ook de incidentie van OASIS te verminderen [10-12].

Toonaangevende leerboeken bevelen primaire plaatsing van de voorste schouder aan door voorzichtige tractie als de schouders niet spontaan worden afgeleverd [13,14]. Als er echter schouderdystocie optreedt, zijn de aanbevolen manoeuvres primaire plaatsing van de achterste arm of primaire plaatsing van de achterste schouder, waarbij de vrouw op handen en knieën wordt geplaatst (manoeuvre van Gaskin) [15,16]. Uit een computergesimuleerde proef van de manoeuvres die tijdens schouderdystocie werden gebruikt, bleek dat primaire plaatsing van de posterieure arm een ​​vermindering van 80% in de plaatsingskracht veroorzaakte en een vermindering van 70% in rek naar de plexus brachialis [17]. Primaire bevalling van de posterieure schouder zou daarom van voordeel kunnen zijn tijdens ongecompliceerde bevallingen, maar voor zover de auteurs weten, zijn verschillende methoden voor schouderverplaatsing nooit eerder bestudeerd.

Het doel van deze studie is het evalueren van de incidentie en mate van perineumtrauma na primaire bevalling van de voorste schouder in vergelijking met primaire bevalling van de posterieure schouder tijdens vaginale geboorte bij primiparous vrouwen in een gerandomiseerde gecontroleerde studie. De hypothese is dat primaire bevalling van de posterieure schouder de snelheid en mate van perineaal trauma vermindert.

Ingrepen De proefinterventies vinden plaats tijdens de vaginale bevalling na de bevalling van het hoofd. Het hoofd wordt ondersteund in de spontane rotatie die optreedt na de bevalling, en de schouders worden afgeleverd volgens randomisatie. De ingreep is ofwel primaire plaatsing van de voorste ofwel de achterste schouder, zoals geïllustreerd in de aanvullende filmbestanden (zie aanvullende bestanden 1 en 2). Het wordt uitgevoerd door de vroedvrouw die haar handen rond het hoofd van de baby plaatst en voorzichtig in de juiste richting trekt.

Alle verloskundigen zijn getraind in de twee interventies door de hoofdonderzoeker (HW) om een ​​uniform gebruik van de technieken te waarborgen. Trainingssessies omvatten een introductievideo van de twee methoden en praktische training over een geboortefantoom (MODEL-med Sophie and her Mum Full Birth Obstetric Trainer, Carnegie, Australië). Alle vroedvrouwen zijn ook getraind in evaluatie en classificatie van perineale tranen met behulp van een e-learningprogramma (GynZone ApS, Aarhus, Denemarken). Primaire trainingssessies (n = 14) vonden plaats van februari tot november 2013, en tijdens de proef worden om de twee maanden extra sessies gehouden om nieuwe verloskundigen op te leiden en eerder opgeleide verloskundigen bij te werken. Deelname aan een trainingssessie accrediteert vroedvrouwen om opgenomen patiënten te bevallen.

De deelnemers kunnen bevallen in de positie die ze verkiezen, en als spontane bevalling van de schouders optreedt, moet dit worden gerespecteerd, ongeacht randomisatie. Als de verloskundige tijdens de bevalling oordeelt dat een alternatieve manier van bevallen de voorkeur heeft in verband met de veiligheid van de barende moeder, gaat randomisatie teniet. Episiotomie kan worden gebruikt in overeenstemming met lokale richtlijnen, zoals noodzakelijk geacht door de verloskundige. Bij een vacuümgeassisteerde bevalling, die volgens de richtlijnen door artsen wordt uitgevoerd, bevalt de verloskundige de schouders. Eventuele afwijkingen van het protocol worden geregistreerd op het klinische registratieformulier.

Beoordeling Na bevalling van de placenta beoordeelt een geblindeerde vroedvrouw of arts die niet anderszins bij de bevalling betrokken is het perineum en beoordeelt de perineale tranen. Tranen worden onafhankelijk van de proef gehecht en officieel geclassificeerd en gecodeerd door de verloskundige die verantwoordelijk is voor de bevalling of een arts volgens de ziekenhuisrichtlijnen. Secundaire uitkomsten worden geregistreerd door de verloskundige die verantwoordelijk is voor de bevalling.

Beoordelaars van de primaire uitkomst en de primaire onderzoeker zijn blind voor randomisatie.

Geregistreerde 3e en 4e graads scheuren worden gevalideerd door handmatige beoordeling van patiëntendossiers. We gaan ervan uit dat scheuren met een hogere graad kunnen worden gediagnosticeerd na proefbeoordeling tijdens reparatie. Om het niveau van scheuren van hogere graad niet te onderschatten, zullen gegevens over alle derde- en vierdegraadsscheuren in onze studiepopulatie die tijdens de proefperiode in het ziekenhuisregister zijn geregistreerd, na het einde van de proef worden opgehaald. Deze gegevens zullen worden gevalideerd aan de hand van patiëntendossiers en eventuele aanvullende bevestigde gevallen van 3e en 4e graads scheuren in onze onderzoekspopulatie zullen worden opgenomen in de definitieve dataset.

Discussie Het doel van deze gerandomiseerde gecontroleerde studie is om twee methoden te vergelijken voor het plaatsen van de schouders tijdens een vaginale bevalling, met perineaal trauma als primaire uitkomst.

De literatuur over toedieningstechnieken is beperkt en eerdere studies hebben zich voornamelijk gericht op het effect ervan op OASIS. De meeste onderzoeken zijn niet-gerandomiseerd en verschillende technieken voor schouderbevalling zijn niet eerder geëvalueerd. De sterke punten van deze studie zijn dus de gerandomiseerde opzet, de bestudeerde interventie, d.w.z. de bevalling van de schouders bij vaginale bevalling, en de uitkomst van elk perineaal trauma.

De validiteit van deze trial kan worden beïnvloed door het feit dat meerdere verloskundigen de ingrepen uitvoeren. Maar in de meeste centra zijn talloze geboorteassistenten de realiteit, waardoor de externe validiteit en generaliseerbaarheid van de studie toenemen. Bovendien kan het als een beperking worden geïnterpreteerd dat dit een single-center trial is, hoewel het de interne validiteit van de trial vergroot. De perineale tranen worden beoordeeld door verschillende objectieve beoordelaars (vroedvrouwen of artsen), wat mogelijk de validiteit van de uitkomstbeoordeling kan beïnvloeden. We zullen proberen dit probleem op te lossen door de geregistreerde tranen van hogere graad (3e en 4e graad) te valideren door de patiëntendossiers te onderzoeken. Daarnaast zijn we van plan om gegevens over alle 3e en 4e graads scheuren in onze onderzoekspopulatie tijdens de onderzoeksperiode uit de ziekenhuisregisters te halen en deze gegevens te valideren aan de hand van patiëntendossiers. We gaan ervan uit dat met name hogere graad tranen kunnen worden gediagnosticeerd na proefbeoordeling. Deze scheuren worden centraal geregistreerd, omdat registratie veelal na laesieherstel plaatsvindt. Aldus zullen alle scheuren van hogere graad die in onze uiteindelijke analyse zijn opgenomen, worden gevalideerd.

De meeste technieken voor bevallingshulp die tegenwoordig worden gebruikt, zijn gebaseerd op traditie en erfgoed en zijn niet op bewijs gebaseerd. Deze proef geeft een voorbeeld van hoe vaginale bevallingstechnieken kunnen worden geëvalueerd in een gerandomiseerde gecontroleerde studie.

De resultaten van dit onderzoek zullen de rol van de bevalling van de schouders bij perineaal trauma verduidelijken en daarmee kennis toevoegen over aanbevolen geboortetechnieken.

Zie voor meer details het gepubliceerde protocol:

Willer H, Aabakke AJ, Krebs L. Het effect van primaire bevalling van de voorste in vergelijking met de achterste schouder op perineaal trauma: een studieprotocol voor een gerandomiseerde gecontroleerde studie. Proeven 2014;15:291.