Effekten av primär leverans av den främre delen jämfört med den bakre axeln på perinealt trauma: en randomiserad kontrollerad prövning

Bakgrund Ungefär 85 % av vaginalförlossningarna åtföljs av trauma i könsorganen, med en högre risk vid den första jämfört med efterföljande vaginalförlossningar [1,2]. Bland primipara med vaginala förlossningar får 86 % en vaginal eller perineal tår och 77 % kräver sutur av en lesion [1,3].

Födelsetrauma är förknippat med både kort- och långvarig sjuklighet, inklusive smärta, obehag, dyspareuni och fekal inkontinens, och perinealt trauma kan orsaka sociala problem och påverka moderns psykologiska välbefinnande [1,4]. Nivån av postpartum sjuklighet är relaterad till graden av trauma [5,6], och studier av förebyggande åtgärder är därför av intresse.

Trauma i könsorganen klassificeras i undertyper beroende på platsen och svårighetsgraden av lesionen. De flesta studier har utvärderat riskfaktorerna för 3:e och 4:e grads perineala tårar som inkluderar analsfinkterkomplexet, de så kallade obstetriska analsfinkterskadorna (OASIS). Predisponerande faktorer är ökad moderns ålder, tyngre födelsevikt, längre varaktighet av det andra stadiet av förlossningen, oxytocinförstärkning, nackknölens posteriora position och instrumentell förlossning [7-9]. Risken ökar med antalet olika riskfaktorer [9]. Skyddsfaktorer är tidigare vaginal förlossning, epidural analgesi och multiparitet [7-9]. Flera tekniker för perinealbehandling som används under förlossningen har studerats, och en nyligen genomförd Cochrane-granskning drog slutsatsen att varma kompresser och perinealmassage verkar minska risken för OASIS [4]. Införandet av ett interventionellt perinealt skyddsprogram verkar också minska förekomsten av OASIS [10-12].

Ledande läroböcker rekommenderar primär förlossning av den främre axeln genom försiktig dragning om axlarna inte förlossas spontant [13,14]. Men om axeldystoki uppstår är de rekommenderade manövrarna primär leverans av den bakre armen eller primär leverans av den bakre axeln, med kvinnan placerad på händer och knän (Gaskins manöver) [15,16]. En datorsimulerad prövning av manövrarna som användes under axeldystoki fann att primär leverans av den bakre armen orsakade en 80 % minskning av leveranskraften och en 70 % minskning av sträckningen till plexus brachialis [17]. Primär förlossning av den bakre axeln skulle därför kunna vara en fördel vid okomplicerade förlossningar, men, såvitt författarna vet, har olika metoder för axelförlossning aldrig studerats tidigare.

Syftet med denna studie är att utvärdera incidensen och graden av perinealt trauma efter primär förlossning av den främre axeln jämfört med primär förlossning av den bakre axeln under vaginal födsel hos primära kvinnor i en randomiserad kontrollerad studie. Hypotesen är att primär leverans av den bakre axeln minskar frekvensen och graden av perinealt trauma.

Interventioner Försöksinterventionerna sker under vaginal förlossning efter huvudförlossningen. Huvudet stöds i den spontana rotation som sker efter förlossningen, och axlarna levereras enligt randomisering. Interventionen är antingen primär leverans av den främre eller den bakre axeln som illustreras i de ytterligare filmfilerna (se ytterligare filer 1 och 2). Det utförs genom att barnmorskan lägger händerna runt barnets huvud och drar försiktigt åt rätt håll.

Alla barnmorskor utbildas i de två insatserna av primärutredaren (HW) för att säkerställa enhetlig användning av teknikerna. Utbildningssessionerna inkluderar en introduktionsvideo av de två metoderna och praktisk träning om en förlossningsfantom (MODEL-med Sophie och hennes mamma Full Birth Obstetric Trainer, Carnegie, Australien). Alla barnmorskor är också utbildade i utvärdering och klassificering av perineala tårar med hjälp av ett e-lärningsprogram (GynZone ApS, Aarhus, Danmark). Primära träningspass (n = 14) ägde rum från februari till november 2013, och ytterligare pass hålls varannan månad under försökets gång för att utbilda nya barnmorskor och uppdatera tidigare utbildade barnmorskor. Närvaro vid en utbildning ackrediterar barnmorskor att leverera inkluderade patienter.

Deltagarna kan leverera i den position de föredrar och om spontan förlossning av axlarna inträffar ska detta respekteras oavsett randomisering. Om barnmorskan under förlossningen bedömer att en alternativ förlossningsmetod är att föredra med hänsyn till den födande moderns säkerhet, åsidosätter detta randomisering. Episiotomi kan användas i enlighet med lokala riktlinjer som bedöms vara nödvändiga av barnmorskan. Vid vakuumassisterad förlossning, som enligt riktlinjer utförs av läkare, förlossar barnmorskan axlarna. Eventuella avvikelser från protokollet registreras på den kliniska registreringsblanketten.

Bedömning Efter förlossningen av moderkakan bedömer en blindad barnmorska eller läkare som inte på annat sätt är inblandad i förlossningen perineum och graderar perineal revor. Tårar sys och officiellt klassificeras och kodas oberoende av prövningen av den barnmorska som ansvarar för förlossningen eller en läkare enligt sjukhusets riktlinjer. Sekundära utfall registreras av förlossningsansvarig barnmorska.

Bedömare av det primära resultatet och den primära utredaren är blinda för randomisering.

Registrerade 3:e och 4:e gradens revor valideras genom manuell bedömning av patientjournaler. Vi antar att särskilt högre grad av tårar kan diagnostiseras efter provbedömning under reparation. För att inte underskatta nivån på högre gradsrivningar kommer uppgifter om alla 3:e och 4:e gradens rivningar i vår studiepopulation registrerade i sjukhusregistret under försöksperioden att hämtas efter försökets slut. Dessa data kommer att valideras mot patientjournaler och eventuella ytterligare bekräftade fall av 3:e och 4:e gradens revor i vår studiepopulation kommer att införlivas i den slutliga datamängden.

Diskussion Syftet med denna randomiserade kontrollerade studie är att jämföra två metoder för förlossning av axlarna under vaginal förlossning, med perinealt trauma som primärt resultat.

Litteraturen om leveranstekniker är begränsad och tidigare studier har främst fokuserat på deras effekt på OASIS. De flesta studier har varit icke-randomiserade och olika axelleveranstekniker har inte utvärderats tidigare. Styrkan i denna studie är således den randomiserade designen, den studerade interventionen, dvs förlossningen av axlarna vid vaginal förlossning, och resultatet av eventuellt perinealt trauma.

Giltigheten av denna prövning skulle kunna påverkas av att flera barnmorskor utför insatserna. Men många födelseassistenter är verkligheten på de flesta centra, vilket ökar prövningens externa validitet och generaliserbarhet. Dessutom kan det tolkas som en begränsning att detta är en encenterstudie, även om det ökar prövningens interna validitet. Tårorna i perineum utvärderas av flera objektiva bedömare (barnmorskor eller läkare), vilket möjligen kan påverka validiteten av utfallsbedömningen. Vi kommer att försöka lösa detta problem genom att validera de registrerade rivningarna av högre grad (3:e och 4:e graden) genom att granska patientjournalerna. Dessutom planerar vi att hämta data om alla 3:e och 4:e gradens revor i vår studiepopulation under studieperioden från sjukhusregistren och validera dessa data mot patientjournaler. Vi antar att särskilt högre grad av tårar kan diagnostiseras efter provbedömning. Dessa revor kommer att registreras centralt eftersom registrering vanligtvis sker efter reparation av lesion. Således kommer alla tårar av högre grad som ingår i vår slutliga analys att valideras.

De flesta tekniker för leveranshjälp som används idag är baserade på tradition och arv och är inte evidensbaserade. Denna studie ger ett exempel på hur vaginal leveransteknik kan utvärderas i en randomiserad kontrollerad studie.

Resultaten av denna studie kommer att klargöra vilken roll förlossningen av axlarna har på perinealt trauma och därigenom lägga till kunskap om rekommenderade förlossningstekniker.

För ytterligare information, se det publicerade protokollet:

Willer H, Aabakke AJ, Krebs L. Effekten av primär leverans av främre delen jämfört med den bakre axeln på perinealt trauma: ett studieprotokoll för en randomiserad kontrollerad studie. Rättegångar 2014;15:291.