Vliv primárního porodu předního ve srovnání se zadním ramenem na perineální trauma: Randomizovaná kontrolovaná studie

Východiska Přibližně 85 % vaginálních porodů je doprovázeno traumatem genitálního traktu, s vyšším rizikem u prvního porodu ve srovnání s následnými vaginálními porody [1,2]. Mezi prvorodičkami s vaginálním porodem 86 % trpí vaginální nebo perineální trhlinou a 77 % vyžaduje sešití léze [1,3].

Porodní trauma je spojeno s krátkodobou i dlouhodobou morbiditou, včetně bolesti, diskomfortu, dyspareunie a fekální inkontinence, a perineální trauma může způsobit sociální problémy a ovlivnit psychickou pohodu matky [1,4]. Úroveň poporodní morbidity souvisí se stupněm traumatu [5,6], a proto jsou zajímavé studie preventivních opatření.

Trauma genitálního traktu jsou klasifikována do podtypů podle lokalizace a závažnosti léze. Většina studií hodnotila rizikové faktory pro natržení perinea 3. a 4. stupně, které zahrnují komplex análního svěrače, tzv. porodnická poranění análního svěrače (OASIS). Predisponujícími faktory jsou zvyšující se věk matky, vyšší porodní hmotnost, delší doba trvání druhé doby porodní, augmentace oxytocinem, poloha týlního hrbolu a instrumentální porod [7–9]. Riziko se zvyšuje s počtem různých rizikových faktorů [9]. Protektivními faktory jsou předchozí vaginální porod, epidurální analgezie a multiparita [7–9]. Bylo studováno několik technik perineálního managementu používaných během porodu a nedávný Cochranův přehled dospěl k závěru, že teplé obklady a perineální masáž zřejmě snižují riziko OASIS [4]. Zdá se, že zavedení programu intervenční perineální ochrany také snižuje výskyt OASIS [10–12].

Přední učebnice doporučují primární porod předního ramene jemnou trakcí, pokud ramena nejsou porodována spontánně [13,14]. Pokud však dojde k dystokii ramene, doporučenými manévry jsou primární porod zadní paže nebo primární porod zadního ramene s polohou ženy na rukou a kolenou (Gaskinův manévr) [15,16]. Počítačově simulovaná studie manévrů používaných při dystokii ramene zjistila, že primární porod zadní paže způsobil 80% snížení zaváděcí síly a 70% snížení natažení do brachiálního plexu [17]. Primární porod do zadního ramene by tedy mohl být výhodný při nekomplikovaných porodech, ale pokud je autorům známo, různé způsoby porodu ramenem nebyly nikdy předtím studovány.

Cílem této studie je zhodnotit výskyt a stupeň perineálního traumatu po primárním porodu předního ramene ve srovnání s primárním porodem zadního ramene během vaginálního porodu u prvorodiček v randomizované kontrolované studii. Hypotézou je, že primární porod do zadního ramene snižuje četnost a stupeň perineálního traumatu.

Intervence Zkušební intervence probíhají během vaginálního porodu po porodu hlavičky. Hlava je podepřena ve spontánní rotaci, ke které dochází po jejím porodu, a ramena jsou dodávána podle randomizace. Intervence je buď primární porod předního nebo zadního ramene, jak je znázorněno v dalších filmových souborech (viz další soubory 1 a 2). Provádí se tak, že porodní asistentka položí ruce kolem hlavičky dítěte a aplikuje jemnou trakci ve vhodném směru.

Všechny porodní asistentky jsou vyškoleny ve dvou intervencích primárním vyšetřovatelem (HW), aby bylo zajištěno jednotné používání technik. Tréninky zahrnují úvodní video obou metod a praktický nácvik porodního fantoma (MODEL-med Sophie and her Mum Full Birth Obstetric Trainer, Carnegie, Austrálie). Všechny porodní asistentky jsou také vyškoleny v hodnocení a klasifikaci natržení hráze pomocí e-learningového programu (GynZone ApS, Aarhus, Dánsko). Primární školení (n = 14) se konalo od února do listopadu 2013 a další školení se v průběhu studie konají každý druhý měsíc za účelem školení nových porodních asistentek a aktualizace dříve vyškolených porodních asistentek. Účast na školení akredituje porodní asistentky k porodu zařazených pacientů.

Účastníci mohou porodit v poloze, kterou preferují, a pokud dojde ke spontánnímu porodu ramen, je třeba to respektovat bez ohledu na randomizaci. Pokud porodní asistentka při porodu usoudí, že je s ohledem na bezpečnost rodičky preferován alternativní způsob porodu, má to přednost před randomizací. Epiziotomie může být použita v souladu s místními směrnicemi, pokud to porodní asistentka považuje za nutné. V případě vakuově asistovaného porodu, který podle pokynů provádějí lékaři, porodní asistentka porodí ramena. Případné odchylky od protokolu se zapisují do klinického registračního formuláře.

Hodnocení Po porodu placenty oslepená porodní asistentka nebo lékař, který se jinak na porodu nepodílí, vyhodnotí hráze a klasifikuje trhliny hráze. Slzy jsou sešívány a oficiálně klasifikovány a kódovány nezávisle na hodnocení porodní asistentkou odpovědnou za porod nebo lékařem podle směrnic nemocnice. Sekundární výsledky zaznamenává porodní asistentka odpovědná za porod.

Hodnotitelé primárního výsledku a primární zkoušející jsou zaslepeni vůči randomizaci.

Registrované trhliny 3. a 4. stupně jsou validovány manuálním hodnocením záznamů pacientů. Předpokládáme, že zejména trhliny vyššího stupně mohou být diagnostikovány po zkušebním posouzení během opravy. Aby nedošlo k podcenění úrovně natržení vyššího stupně, budou údaje o všech slzách 3. a 4. stupně v naší studované populaci evidované v nemocničním registru během zkušebního období načteny po skončení pokusu. Tato data budou ověřena podle záznamů pacientů a jakékoli další potvrzené případy natržení 3. a 4. stupně v naší studované populaci budou zahrnuty do konečného souboru dat.

Diskuse Účelem této randomizované kontrolované studie je porovnat dvě metody porodu rameny během vaginálního porodu, přičemž primárním výsledkem je perineální trauma.

Literatura o aplikačních technikách je omezená a předchozí studie se primárně zaměřovaly na jejich vliv na OASIS. Většina studií byla nerandomizovaná a různé techniky podávání ramenem nebyly dříve hodnoceny. Silnými stránkami této studie jsou tedy randomizovaný design, studovaná intervence, tj. dodání ramen při vaginálním porodu, a výsledek jakéhokoli perineálního traumatu.

Platnost této studie může být ovlivněna skutečností, že intervence provádí několik porodních asistentek. Mnoho porodních asistentek je však realitou ve většině center, čímž se zvyšuje externí validita a generalizovatelnost studie. Navíc by to mohlo být interpretováno jako omezení, že se jedná o studii s jedním centrem, i když to zvyšuje vnitřní validitu studie. tNatržení hráze je hodnoceno několika objektivními hodnotiteli (porodními asistentkami nebo lékaři), což by mohlo ovlivnit validitu výsledného hodnocení. Pokusíme se tento problém překonat ověřením registrovaných slz vyššího stupně (3. a 4. stupně) zkoumáním záznamů pacientů. Kromě toho plánujeme získat data o všech trhlinách 3. a 4. stupně v naší studované populaci během sledovaného období z registrů nemocnic a ověřit tato data podle záznamů pacientů. Předpokládáme, že zejména slzy vyššího stupně mohou být diagnostikovány po zkušebním posouzení. Tyto trhliny budou registrovány centrálně, protože registrace běžně probíhá po opravě léze. Všechny trhliny vyššího stupně zahrnuté v naší konečné analýze budou tedy ověřeny.

Většina dnes používaných technik pomoci při doručování je založena na tradici a dědictví a není založena na důkazech. Tato studie poskytuje příklad toho, jak mohou být techniky vaginálního porodu hodnoceny v randomizované kontrolované studii.

Výsledky této studie objasní roli, kterou má porod ramen na perineální trauma, a tím přidají znalosti o doporučených porodních technikách.

Další podrobnosti naleznete ve zveřejněném protokolu:

Willer H, Aabakke AJ, Krebs L. Vliv primárního porodu přední části ve srovnání se zadním ramenem na perineální trauma: protokol studie pro randomizovanou kontrolovanou studii. Pokusy 2014;15:291.