Effekten av primær levering av anterior sammenlignet med bakre skulder på perineal traume: en randomisert kontrollert prøvelse

Bakgrunn Omtrent 85 % av vaginale fødsler er ledsaget av traumer i kjønnsorganene, med en høyere risiko ved den første sammenlignet med påfølgende vaginale fødsler [1,2]. Blant primipara med vaginale forløsninger får 86 % en vaginal eller perineal rift, og 77 % krever suturering av en lesjon [1,3].

Fødselstraumer er assosiert med både kort- og langsiktig sykelighet, inkludert smerte, ubehag, dyspareuni og fekal inkontinens, og perineale traumer kan forårsake sosiale problemer og påvirke morens psykologiske velvære [1,4]. Nivået av postpartum morbiditet er relatert til grad av traume [5,6], og studier av forebyggende tiltak er derfor av interesse.

Traumer i kjønnsorganene er klassifisert i undertyper i henhold til plasseringen og alvorlighetsgraden av lesjonen. De fleste studier har evaluert risikofaktorene for 3. og 4. grads perineale rifter som inkluderer analsfinkterkomplekset, de såkalte obstetriske analsfinkterskadene (OASIS). Predisponerende faktorer er økende mors alder, tyngre fødselsvekt, lengre varighet av den andre fasen av fødselen, oksytocinforsterkning, bakre nakkeknøl og instrumentell fødsel [7-9]. Risikoen øker med antall ulike risikofaktorer [9]. Beskyttende faktorer er tidligere vaginal fødsel, epidural analgesi og multiparitet [7-9]. Flere perinealbehandlingsteknikker brukt under fødselen har blitt studert, og en nylig Cochrane-gjennomgang konkluderte med at varme kompresser og perinealmassasje ser ut til å redusere risikoen for OASIS [4]. Innføringen av et intervensjonelt perineal beskyttelsesprogram ser også ut til å redusere forekomsten av OASIS [10-12].

Ledende lærebøker anbefaler primær levering av fremre skulder ved forsiktig drag dersom skuldrene ikke forløses spontant [13,14]. Men hvis skulderdystoki oppstår, er de anbefalte manøvrene primær levering av bakre arm eller primær levering av bakre skulder, med kvinnen plassert på hender og knær (Gaskins manøver) [15,16]. En datasimulert utprøving av manøvrene brukt under skulderdystoki fant at primær levering av den bakre armen forårsaket en 80 % reduksjon i leveringskraften og en 70 % reduksjon i strekk til plexus brachialis [17]. Primær forløsning av bakre skulder kan derfor være en fordel ved ukompliserte forløsninger, men, så vidt forfatterne vet, har ulike metoder for skulderlevering aldri blitt studert tidligere.

Målet med denne studien er å evaluere forekomsten og graden av perinealt traume etter primær levering av fremre skulder sammenlignet med primær levering av bakre skulder under vaginal fødsel hos primiparøse kvinner i en randomisert kontrollert studie. Hypotesen er at primær levering av bakre skulder reduserer frekvensen og graden av perinealt trauma.

Intervensjoner Prøveintervensjonene finner sted under vaginal fødsel etter forløsning av hodet. Hodet støttes i den spontane rotasjonen som oppstår etter fødselen, og skuldrene leveres i henhold til randomisering. Intervensjonen er enten primær levering av fremre eller bakre skulder som illustrert i tilleggsfilmfilene (se tilleggsfil 1 og 2). Det utføres ved at jordmor legger hendene rundt hodet på babyen og legger forsiktig grep i riktig retning.

Alle jordmødre er opplært i de to intervensjonene av primæretterforsker (HW) for å sikre enhetlig bruk av teknikkene. Treningsøktene inkluderer en introduksjonsvideo av de to metodene og praktisk opplæring på et fødselsfantom (MODEL-med Sophie and her Mum Full Birth Obstetric Trainer, Carnegie, Australia). Alle jordmødre er også opplært i evaluering og klassifisering av perineale rifter ved hjelp av et e-læringsprogram (GynZone ApS, Aarhus, Danmark). Primære treningsøkter (n = 14) fant sted fra februar til november 2013, og tilleggsøkter avholdes annenhver måned i løpet av forsøket for å lære opp nye jordmødre og oppdatere tidligere utdannede jordmødre. Oppmøte på en treningsøkt akkrediterer jordmødre til å levere inkluderte pasienter.

Deltakerne kan levere i den stillingen de foretrekker, og dersom det oppstår spontan levering av skuldrene, skal dette respekteres uavhengig av randomisering. Dersom jordmor under fødselen vurderer at en alternativ fødemåte er å foretrekke med tanke på sikkerheten til den fødende mor, overstyrer dette randomisering. Episiotomi kan brukes i henhold til lokale retningslinjer som vurderes nødvendig av jordmor. Ved vakuumassistert fødsel, som i henhold til retningslinjer utføres av leger, leverer jordmor skuldrene. Eventuelle avvik fra protokollen registreres på klinisk registreringsskjema.

Vurdering Etter forløsning av morkaken vurderer en blindet jordmor eller lege som ikke er involvert i forløsningen perineum og graderer riftene i perineum. Tårer sutureres og offisielt klassifiseres og kodes uavhengig av utprøvingen av fødselsansvarlig jordmor eller lege i henhold til sykehusets retningslinjer. Sekundærutfall registreres av fødselsansvarlig jordmor.

Bedømmere av primærutfallet og primæretterforskeren er blindet for randomisering.

Registrerte 3. og 4. grads rifter valideres gjennom manuell vurdering av pasientjournaler. Vi antar at spesielt høyere grad av rifter kan bli diagnostisert etter prøvevurdering under reparasjon. For ikke å undervurdere nivået av høyere grads rivninger, vil data om alle 3. og 4. grads rifter i vår studiepopulasjon registrert i sykehusregisteret i prøveperioden bli hentet inn etter endt forsøk. Disse dataene vil bli validert mot pasientjournaler, og eventuelle ytterligere bekreftede tilfeller av 3. og 4. grads rifter i vår studiepopulasjon vil bli inkorporert i det endelige datasettet.

Diskusjon Hensikten med denne randomiserte kontrollerte studien er å sammenligne to metoder for levering av skuldrene under vaginal fødsel, med perinealtraume som primært resultat.

Litteraturen om leveringsteknikker er begrenset, og tidligere studier har først og fremst fokusert på deres effekt på OASIS. De fleste studiene har vært ikke-randomiserte, og ulike skulderleveringsteknikker har ikke blitt evaluert tidligere. Styrkene til denne studien er således det randomiserte designet, intervensjonen som ble studert, dvs. levering av skuldrene ved vaginal fødsel, og utfallet av eventuelle perineale traumer.

Gyldigheten av denne studien vil kunne påvirkes av at flere jordmødre utfører intervensjonene. Men mange fødselsassistenter er virkeligheten ved de fleste sentre, og øker dermed den eksterne validiteten og generaliserbarheten til forsøket. I tillegg kan det tolkes som en begrensning at dette er en enkeltsenterforsøk, selv om det øker den interne validiteten til studien. Tårene i perineal blir evaluert av flere objektive bedømmere (jordmødre eller leger), noe som muligens kan påvirke validiteten til utfallsvurderingen. Vi vil prøve å overvinne dette problemet ved å validere de registrerte høygradsrivningene (3. og 4. grad) ved å undersøke pasientjournalene. I tillegg planlegger vi å hente data om alle 3. og 4. grads rifter i vår studiepopulasjon i løpet av studieperioden fra sykehusregistrene og validere disse dataene mot pasientjournaler. Vi antar at spesielt høyere grad av rifter kan bli diagnostisert etter prøvevurdering. Disse riftene vil bli registrert sentralt fordi registrering vanligvis finner sted etter lesjonsreparasjon. Dermed vil alle høyere graders tårer inkludert i vår endelige analyse bli validert.

De fleste teknikkene for leveringshjelp som brukes i dag er basert på tradisjon og arv og er ikke bevisbasert. Denne studien gir et eksempel på hvordan vaginal leveringsteknikker kan evalueres i en randomisert kontrollert studie.

Resultatene av denne utprøvingen vil klargjøre hvilken rolle forløsningen av skuldrene har på perineal traume og dermed tilføre kunnskap om anbefalte fødselsteknikker.

For ytterligere detaljer, se den publiserte protokollen:

Willer H, Aabakke AJ, Krebs L. Effekten av primær levering av anterior sammenlignet med bakre skulder på perinealt trauma: en studieprotokoll for en randomisert kontrollert studie. Trials 2014;15:291.