Wpływ porodu pierwotnego z ramienia przedniego w porównaniu z tylnym na uraz krocza: randomizowana, kontrolowana próba

Wstęp Około 85% porodów drogą pochwową towarzyszy uraz dróg rodnych, przy czym ryzyko pierwszego porodu jest większe niż w przypadku kolejnych porodów drogami natury [1,2]. Wśród pierworódek porodów drogą pochwową 86% doznaje pęknięcia pochwy lub krocza, a 77% wymaga zszycia zmiany [1,3].

Uraz porodowy wiąże się zarówno z krótko-, jak i długoterminową chorobowością, w tym bólem, dyskomfortem, dyspareunią i nietrzymaniem stolca, a uraz krocza może powodować problemy społeczne i wpływać na dobrostan psychiczny matki [1,4]. Poziom zachorowalności poporodowej jest powiązany ze stopniem urazu [5,6], dlatego interesujące są badania nad działaniami zapobiegawczymi.

Urazy narządów płciowych dzieli się na podtypy w zależności od lokalizacji i nasilenia zmiany. W większości badań oceniano czynniki ryzyka rozdarcia krocza III i IV stopnia, do których zalicza się kompleks zwieraczy odbytu, tzw. położnicze urazy zwieracza odbytu (OASIS). Czynnikami predysponującymi są: zaawansowany wiek matki, większa masa urodzeniowa, dłuższy czas trwania drugiej fazy porodu, zwiększenie stężenia oksytocyny, tylne ułożenie potylicy oraz poród instrumentalny [7-9]. Ryzyko wzrasta wraz z liczbą różnych czynników ryzyka [9]. Czynnikami ochronnymi są wcześniejsze porody drogą pochwową, znieczulenie zewnątrzoponowe i wielorództwo [7-9]. Zbadano kilka technik leczenia krocza stosowanych podczas porodu, a niedawny przegląd Cochrane wykazał, że ciepłe okłady i masaż krocza wydają się zmniejszać ryzyko OASIS [4]. Wprowadzenie programu interwencyjnej ochrony krocza również wydaje się zmniejszać częstość występowania OASIS [10-12].

Wiodące podręczniki zalecają pierwotny poród przedniego barku poprzez delikatną trakcję, jeśli barki nie są dostarczane samoistnie [13,14]. Jeśli jednak wystąpi dystocja barkowa, zalecanymi manewrami są poród pierwotny tylnego ramienia lub pierwotny poród tylnego barku, z kobietą ułożoną na rękach i kolanach (manewr Gaskina) [15,16]. Symulowana komputerowo próba manewrów stosowanych podczas dystocji barkowej wykazała, że ​​pierwotny poród tylnego ramienia spowodował 80% redukcję siły dostarczania i 70% redukcję rozciągnięcia splotu ramiennego [17]. Pierwotny poród tylnego barku może być zatem korzystny podczas porodów nieskomplikowanych, ale zgodnie z wiedzą autorów, różne metody porodu barkowego nigdy wcześniej nie były badane.

Celem tego badania jest ocena częstości występowania i stopnia urazu krocza po pierwotnym porodzie przedniego barku w porównaniu z pierwotnym porodem tylnego barku podczas porodu drogą pochwową u pierworódek w randomizowanym kontrolowanym badaniu. Hipoteza jest taka, że ​​pierwotny poród tylnego barku zmniejsza częstość i stopień urazu krocza.

Interwencje Próbne interwencje mają miejsce podczas porodu drogami natury po porodzie główką. Głowa jest podparta w rotacji samoistnej, która następuje po porodzie, a ramiona są dostarczane zgodnie z randomizacją. Interwencja polega na porodzie pierwotnym przedniego lub tylnego barku, jak pokazano w dodatkowych plikach filmowych (patrz dodatkowe pliki 1 i 2). Polega na tym, że położna przykłada ręce do głowy dziecka i delikatnie pociąga w odpowiednim kierunku.

Wszystkie położne są szkolone w zakresie dwóch interwencji przez głównego badacza (HW), aby zapewnić jednolite stosowanie technik. Sesje szkoleniowe obejmują film wprowadzający do obu metod oraz praktyczne szkolenie na fantomie porodowym (MODEL-med Sophie i jej mama, trenerka położnictwa Full Birth, Carnegie, Australia). Wszystkie położne są również przeszkolone w zakresie oceny i klasyfikacji rozdarć krocza przy użyciu programu e-learningowego (GynZone ApS, Aarhus, Dania). Podstawowe sesje szkoleniowe (n = 14) odbywały się od lutego do listopada 2013 r., a dodatkowe sesje odbywają się co drugi miesiąc w trakcie trwania próby, aby szkolić nowe położne i aktualizować poprzednio przeszkolone położne. Uczestnictwo w szkoleniu uprawnia położne do dostarczania porodów włączonym pacjentkom.

Uczestnicy mogą rodzić w preferowanej przez siebie pozycji, a jeśli dojdzie do spontanicznego porodu barków, należy to uszanować niezależnie od randomizacji. Jeżeli w trakcie porodu położna uzna, że ​​ze względu na bezpieczeństwo rodzącej matki preferowany jest alternatywny sposób porodu, ma to pierwszeństwo przed randomizacją. Nacięcie krocza można wykonać zgodnie z lokalnymi wytycznymi, jeśli położna uzna to za konieczne. W przypadku porodu próżniowego, który zgodnie z wytycznymi wykonywany jest przez lekarzy, położna rodzi barki. Wszelkie odstępstwa od protokołu są odnotowywane na karcie rejestracji klinicznej.

Ocena Po urodzeniu łożyska zaślepiona położna lub lekarz nie zaangażowany w inny sposób w poród ocenia krocze i ocenia rozdarcia krocza. Łzy są zszywane i oficjalnie klasyfikowane i kodowane niezależnie od badania przez położną odpowiedzialną za poród lub lekarza zgodnie z wytycznymi szpitala. Wyniki drugorzędne są rejestrowane przez położną odpowiedzialną za poród.

Oceniający główny wynik i główny badacz są ślepi na randomizację.

Zarejestrowane łzy 3. i 4. stopnia są weryfikowane poprzez ręczną ocenę dokumentacji pacjenta. Wychodzimy z założenia, że ​​szczególnie naderwania wyższego stopnia mogą być zdiagnozowane po próbnej ocenie podczas naprawy. Aby nie bagatelizować poziomu łez wyższego stopnia, dane dotyczące wszystkich łez III i IV stopnia w naszej badanej populacji zarejestrowanych w rejestrze szpitalnym w okresie badania zostaną pobrane po zakończeniu badania. Dane te zostaną zweryfikowane w oparciu o dane pacjentów, a wszelkie dodatkowe potwierdzone przypadki łez trzeciego i czwartego stopnia w naszej badanej populacji zostaną włączone do ostatecznego zestawu danych.

Dyskusja Celem tego badania z randomizacją i grupą kontrolną jest porównanie dwóch metod porodu drogą pochwową, z urazem krocza jako głównym wynikiem.

Literatura na temat technik dostarczania jest ograniczona, a poprzednie badania koncentrowały się głównie na ich wpływie na OASIS. Większość badań nie była randomizowana, a różne techniki dostarczania przez ramię nie były wcześniej oceniane. Tak więc mocnymi stronami tego badania są randomizowany projekt, badana interwencja, tj.

Na ważność tego badania może mieć wpływ fakt, że kilka położnych wykonuje interwencje. Ale wielu asystentów porodowych jest rzeczywistością w większości ośrodków, zwiększając w ten sposób zewnętrzną ważność i możliwość uogólnienia procesu. Dodatkowo, jako ograniczenie można interpretować to, że jest to badanie jednoośrodkowe, chociaż zwiększa to wewnętrzną trafność badania. tRozdarcia krocza są oceniane przez kilku obiektywnych oceniających (położne lub lekarzy), co może mieć wpływ na ważność oceny końcowej. Postaramy się przezwyciężyć ten problem, weryfikując zarejestrowane łzy wyższego stopnia (3 i 4 stopnia) poprzez badanie dokumentacji pacjenta. Ponadto planujemy pobrać dane dotyczące wszystkich łez 3. i 4. stopnia w badanej populacji w okresie badania z rejestrów szpitalnych i zweryfikować te dane z dokumentacją pacjentów. Przypuszczamy, że po badaniu próbnym można rozpoznać zwłaszcza łzy wyższego stopnia. Te łzy będą rejestrowane centralnie, ponieważ rejestracja zwykle ma miejsce po naprawie uszkodzenia. W ten sposób wszystkie łzy wyższego stopnia uwzględnione w naszej ostatecznej analizie zostaną zweryfikowane.

Większość stosowanych obecnie technik wspomagania porodu opiera się na tradycji i dziedzictwie, a nie na dowodach. Ta próba stanowi przykład, w jaki sposób techniki porodu drogą pochwową mogą być oceniane w randomizowanym badaniu kontrolowanym.

Wyniki tego badania wyjaśnią rolę porodu barków w urazach krocza, a tym samym poszerzą wiedzę na temat zalecanych technik porodu.

Więcej informacji można znaleźć w opublikowanym protokole:

Willer H, Aabakke AJ, Krebs L. Wpływ pierwotnego porodu przedniego w porównaniu z tylnym ramieniem na uraz krocza: protokół badania dla randomizowanej kontrolowanej próby. Próby 2014;15:291.