L'effetto del parto primario della spalla anteriore rispetto alla spalla posteriore sul trauma perineale: uno studio controllato randomizzato

Contesto Circa l'85% dei parti vaginali è accompagnato da traumi al tratto genitale, con un rischio più elevato al primo parto rispetto ai successivi parti vaginali [1,2]. Tra le primipare con parto vaginale, l'86% subisce uno strappo vaginale o perineale e il 77% richiede la sutura di una lesione [1,3].

Il trauma alla nascita è associato a morbilità sia a breve che a lungo termine, inclusi dolore, disagio, dispareunia e incontinenza fecale, e il trauma perineale può causare problemi sociali e influenzare il benessere psicologico della madre [1,4]. Il livello di morbilità postpartum è correlato al grado di trauma [5,6] e sono quindi interessanti gli studi sulle misure preventive.

I traumi del tratto genitale sono classificati in sottotipi in base alla posizione e alla gravità della lesione. La maggior parte degli studi ha valutato i fattori di rischio per le lesioni perineali di 3° e 4° grado che includono il complesso dello sfintere anale, le cosiddette lesioni ostetriche dello sfintere anale (OASIS). I fattori predisponenti sono l'aumento dell'età materna, l'aumento del peso alla nascita, la maggiore durata della seconda fase del travaglio, l'aumento dell'ossitocina, la posizione posteriore dell'occipite e il parto strumentale [7-9]. Il rischio aumenta con il numero di diversi fattori di rischio [9]. I fattori protettivi sono il precedente parto vaginale, l'analgesia epidurale e la multiparità [7-9]. Sono state studiate diverse tecniche di gestione del perineo utilizzate durante il parto e una recente revisione Cochrane ha concluso che gli impacchi caldi e il massaggio perineale sembrano ridurre il rischio di OASIS [4]. Anche l'introduzione di un programma interventistico di protezione perineale sembra ridurre l'incidenza di OASIS [10-12].

I principali libri di testo raccomandano il rilascio primario della spalla anteriore mediante una leggera trazione se le spalle non vengono rilasciate spontaneamente [13,14]. Tuttavia, se si verifica distocia di spalla, le manovre raccomandate sono il rilascio primario del braccio posteriore o il rilascio primario della spalla posteriore, con la donna posizionata sulle mani e sulle ginocchia (manovra di Gaskin) [15,16]. Una prova simulata al computer delle manovre utilizzate durante la distocia della spalla ha rilevato che il rilascio primario del braccio posteriore ha causato una riduzione dell'80% della forza di rilascio e una riduzione del 70% dell'allungamento del plesso brachiale [17]. Il parto primario della spalla posteriore potrebbe quindi essere vantaggioso durante i parti non complicati, ma, a conoscenza degli autori, vari metodi di parto della spalla non sono mai stati studiati in precedenza.

L'obiettivo di questo studio è valutare l'incidenza e il grado di trauma perineale dopo il parto primario della spalla anteriore rispetto al parto primario della spalla posteriore durante il parto vaginale nelle donne primipare in uno studio controllato randomizzato. L'ipotesi è che il parto primario della spalla posteriore riduca la frequenza e il grado del trauma perineale.

Interventi Gli interventi sperimentali avvengono durante il parto vaginale dopo il parto della testa. La testa è supportata nella rotazione spontanea che si verifica dopo il suo rilascio e le spalle vengono rilasciate secondo la randomizzazione. L'intervento consiste nel parto primario della spalla anteriore o posteriore, come illustrato nei filmati aggiuntivi (vedere i file aggiuntivi 1 e 2). Viene eseguito dall'ostetrica mettendo le mani intorno alla testa del bambino e applicando una leggera trazione nella direzione appropriata.

Tutte le ostetriche sono formate nei due interventi dall'investigatore primario (HW) per garantire un uso uniforme delle tecniche. Le sessioni di formazione includono un video introduttivo dei due metodi e una formazione pratica su un fantoccio da parto (MODEL-med Sophie and her Mum Full Birth Obstetric Trainer, Carnegie, Australia). Tutte le ostetriche sono anche formate nella valutazione e nella classificazione delle lesioni perineali utilizzando un programma di e-learning (GynZone ApS, Aarhus, Danimarca). Le sessioni di formazione primaria (n = 14) si sono svolte da febbraio a novembre 2013 e sessioni aggiuntive si tengono ogni due mesi nel corso della sperimentazione per formare nuove ostetriche e aggiornare le ostetriche precedentemente formate. La partecipazione a una sessione di formazione accredita le ostetriche per consegnare i pazienti inclusi.

I partecipanti possono consegnare nella posizione che preferiscono e, se si verifica un parto spontaneo delle spalle, questo deve essere rispettato indipendentemente dalla randomizzazione. Se durante il parto l'ostetrica ritiene che sia preferibile un metodo di parto alternativo per quanto riguarda la sicurezza della madre che partorisce, ciò annulla la randomizzazione. L'episiotomia può essere utilizzata in conformità alle linee guida locali, come ritenuto necessario dall'ostetrica. In caso di parto sottovuoto, che secondo le linee guida viene eseguito dai medici, l'ostetrica consegna le spalle. Eventuali deviazioni dal protocollo sono registrate sul modulo di registrazione clinica.

Valutazione Dopo il parto della placenta, un'ostetrica in cieco o un medico non altrimenti coinvolto nel parto valuta il perineo e classifica le lacerazioni perineali. Le lacrime vengono suturate e ufficialmente classificate e codificate indipendentemente dal processo dall'ostetrica responsabile del parto o da un medico secondo le linee guida dell'ospedale. Gli esiti secondari sono registrati dall'ostetrica responsabile del parto.

I valutatori dell'esito primario e il ricercatore primario sono ciechi rispetto alla randomizzazione.

Le lacrime registrate di 3° e 4° grado vengono convalidate attraverso la valutazione manuale delle cartelle cliniche del paziente. Partiamo dal presupposto che lesioni di grado particolarmente elevato possano essere diagnosticate dopo la valutazione di prova durante la riparazione. Al fine di non sottovalutare il livello di lacrime di grado superiore, i dati su tutte le lacrime di 3° e 4° grado nella nostra popolazione di studio registrate nel registro ospedaliero durante il periodo di prova saranno recuperati dopo la fine della sperimentazione. Questi dati saranno convalidati rispetto alle cartelle cliniche dei pazienti e qualsiasi ulteriore caso confermato di lacrime di 3° e 4° grado nella nostra popolazione di studio sarà incorporato nel set di dati finale.

Discussione Lo scopo di questo studio controllato randomizzato è quello di confrontare due metodi di consegna delle spalle durante il parto vaginale, con trauma perineale come risultato primario.

La letteratura sulle tecniche di parto è limitata e gli studi precedenti si sono concentrati principalmente sul loro effetto su OASIS. La maggior parte degli studi non è stata randomizzata e le diverse tecniche di consegna della spalla non sono state valutate in precedenza. Pertanto, i punti di forza di questo studio sono il disegno randomizzato, l'intervento studiato, ovvero il parto delle spalle al parto vaginale, e l'esito di un eventuale trauma perineale.

La validità di questo studio potrebbe essere influenzata dal fatto che diverse ostetriche eseguono gli interventi. Ma numerose assistenti al parto sono la realtà nella maggior parte dei centri, aumentando così la validità esterna e la generalizzabilità del processo. Inoltre, il fatto che si tratti di uno studio monocentrico potrebbe essere interpretato come una limitazione, sebbene aumenti la validità interna dello studio. tLe rotture perineali vengono valutate da diversi valutatori obiettivi (ostetriche o medici), il che potrebbe influire sulla validità della valutazione del risultato. Cercheremo di superare questo problema convalidando le lacrime registrate di grado superiore (3° e 4° grado) esaminando le cartelle cliniche dei pazienti. Inoltre, stiamo pianificando di recuperare i dati su tutte le lacrime di 3° e 4° grado nella nostra popolazione di studio durante il periodo di studio dai registri ospedalieri e convalidare questi dati rispetto alle cartelle cliniche dei pazienti. Partiamo dal presupposto che le lacrime di grado particolarmente elevato possono essere diagnosticate dopo la valutazione del processo. Queste rotture saranno registrate centralmente perché la registrazione avviene comunemente dopo la riparazione della lesione. Pertanto, tutte le lacrime di grado superiore incluse nella nostra analisi finale saranno convalidate.

La maggior parte delle tecniche di assistenza al parto utilizzate oggi si basano sulla tradizione e sul patrimonio e non sono basate su prove. Questo studio fornisce un esempio di come le tecniche di parto vaginale possono essere valutate in uno studio controllato randomizzato.

I risultati di questo studio chiariranno il ruolo che il parto delle spalle ha sul trauma perineale e quindi aggiungeranno conoscenze sulle tecniche di parto raccomandate.

Per ulteriori dettagli consultare il protocollo pubblicato:

Willer H, Aabakke AJ, Krebs L. L'effetto del parto primario della spalla anteriore rispetto alla spalla posteriore sul trauma perineale: un protocollo di studio per uno studio controllato randomizzato. Prove 2014;15:291.