Die Wirkung der primären Entbindung der vorderen Schulter im Vergleich zur hinteren Schulter auf das perineale Trauma: eine randomisierte kontrollierte Studie

Hintergrund Ungefähr 85 % der vaginalen Geburten werden von einem Trauma des Genitaltrakts begleitet, mit einem höheren Risiko bei der ersten im Vergleich zu nachfolgenden vaginalen Geburten [1,2]. Unter den Erstgeburten mit vaginalen Geburten erleiden 86 % einen vaginalen oder perinealen Riss, und 77 % benötigen das Nähen einer Läsion [1,3].

Ein Geburtstrauma ist sowohl mit kurz- als auch mit langfristiger Morbidität verbunden, einschließlich Schmerzen, Beschwerden, Dyspareunie und Stuhlinkontinenz, und ein Dammtrauma kann soziale Probleme verursachen und das psychische Wohlbefinden der Mutter beeinträchtigen [1,4]. Die Höhe der postpartalen Morbidität hängt mit dem Grad des Traumas zusammen [5,6], und daher sind Studien zu präventiven Maßnahmen von Interesse.

Traumata des Genitaltrakts werden nach Ort und Schweregrad der Läsion in Subtypen eingeteilt. Die meisten Studien haben die Risikofaktoren für Dammrisse 3. und 4. Grades bewertet, zu denen der Analsphinkterkomplex gehört, die sogenannten geburtshilflichen Analsphinkterverletzungen (OASIS). Prädisponierende Faktoren sind zunehmendes mütterliches Alter, höheres Geburtsgewicht, längere Dauer der zweiten Wehenphase, Oxytocin-Saugmentation, hintere Hinterkopflage und instrumentelle Geburt [7-9]. Das Risiko steigt mit der Anzahl unterschiedlicher Risikofaktoren [9]. Schutzfaktoren sind vorherige vaginale Entbindung, Epiduralanalgesie und Multiparität [7-9]. Mehrere Dammbehandlungstechniken, die während der Entbindung angewendet werden, wurden untersucht, und ein kürzlich erschienener Cochrane-Review kam zu dem Schluss, dass warme Kompressen und Dammmassagen das OASIS-Risiko zu verringern scheinen [4]. Auch die Einführung eines interventionellen Dammschutzprogramms scheint die Inzidenz von OASIS zu reduzieren [10-12].

Führende Lehrbücher empfehlen die primäre Entbindung der vorderen Schulter durch sanften Zug, wenn die Schultern nicht spontan entbunden werden [13,14]. Wenn jedoch eine Schulterdystokie auftritt, sind die empfohlenen Manöver die primäre Entbindung des hinteren Arms oder die primäre Entbindung der hinteren Schulter, wobei die Frau auf ihren Händen und Knien positioniert ist (Gaskin-Manöver) [15,16]. Ein computersimulierter Versuch der während der Schulterdystokie verwendeten Manöver ergab, dass die primäre Platzierung des hinteren Arms zu einer 80%igen Verringerung der Abgabekraft und einer 70%igen Verringerung der Dehnung des Plexus brachialis führte [17]. Die primäre Geburt der hinteren Schulter könnte daher bei unkomplizierten Geburten von Vorteil sein, aber nach Kenntnis der Autoren wurden verschiedene Methoden der Schultergeburt noch nie untersucht.

Das Ziel dieser Studie ist es, die Inzidenz und das Ausmaß des perinealen Traumas nach der primären Entbindung der vorderen Schulter im Vergleich zur primären Entbindung der hinteren Schulter während der vaginalen Geburt bei Erstgebärenden in einer randomisierten kontrollierten Studie zu bewerten. Die Hypothese ist, dass die primäre Entbindung der hinteren Schulter die Rate und das Ausmaß des perinealen Traumas reduziert.

Eingriffe Die Probeeingriffe finden während der vaginalen Geburt nach Entbindung des Kopfes statt. Der Kopf wird in der spontanen Rotation unterstützt, die nach seiner Geburt auftritt, und die Schultern werden entsprechend der Randomisierung getragen. Der Eingriff ist entweder eine primäre Entbindung der vorderen oder der hinteren Schulter, wie in den zusätzlichen Filmdateien dargestellt (siehe zusätzliche Dateien 1 und 2). Es wird durchgeführt, indem die Hebamme ihre Hände um den Kopf des Babys legt und einen sanften Zug in die entsprechende Richtung ausübt.

Alle Hebammen werden in den beiden Eingriffen durch den Erstuntersucher (HW) geschult, um eine einheitliche Anwendung der Techniken zu gewährleisten. Zu den Schulungssitzungen gehören ein Einführungsvideo zu den beiden Methoden und ein praktisches Training an einem Geburtsphantom (MODEL-med Sophie and her Mum Full Birth Obstetric Trainer, Carnegie, Australien). Alle Hebammen werden auch in der Bewertung und Klassifizierung von Dammrissen mit einem E-Learning-Programm (GynZone ApS, Aarhus, Dänemark) geschult. Primärschulungen (n = 14) fanden von Februar bis November 2013 statt, und während der Studie werden alle zwei Monate zusätzliche Schulungen abgehalten, um neue Hebammen auszubilden und bereits ausgebildete Hebammen auf den neuesten Stand zu bringen. Die Teilnahme an einer Schulungssitzung akkreditiert Hebammen, eingeschlossene Patienten zu gebären.

Die Teilnehmer können in der von ihnen bevorzugten Position entbinden, und wenn es zu einer Spontangeburt der Schultern kommt, ist dies unabhängig von der Randomisierung zu respektieren. Wenn die Hebamme während der Entbindung entscheidet, dass eine alternative Entbindungsmethode im Hinblick auf die Sicherheit der gebärenden Mutter bevorzugt wird, hebt dies die Randomisierung auf. Episiotomie kann in Übereinstimmung mit lokalen Richtlinien verwendet werden, wenn dies von der Hebamme als notwendig erachtet wird. Bei der vakuumunterstützten Entbindung, die laut Richtlinien von Ärzten durchgeführt wird, entbindet die Hebamme die Schultern. Alle Abweichungen vom Protokoll werden auf dem klinischen Registrierungsformular registriert.

Beurteilung Nach der Geburt der Plazenta beurteilt eine verblindete Hebamme oder ein sonst nicht an der Geburt beteiligter Arzt den Damm und bewertet die Dammrisse. Tränen werden genäht und unabhängig von der Studie von der für die Entbindung zuständigen Hebamme oder einem Arzt gemäß den Krankenhausrichtlinien amtlich klassifiziert und codiert. Sekundäre Ergebnisse werden von der für die Geburt verantwortlichen Hebamme registriert.

Bewerter des primären Endpunkts und der primäre Prüfarzt sind gegenüber der Randomisierung verblindet.

Registrierte Risse 3. und 4. Grades werden durch manuelle Bewertung der Patientenakten validiert. Wir gehen davon aus, dass insbesondere höhergradige Risse nach Probebeurteilung während der Reparatur diagnostiziert werden können. Um das Ausmaß der höhergradigen Tränenflüssigkeit nicht zu unterschätzen, werden nach Studienende die Daten aller im Krankenhausregister registrierten Tränenflüssigkeitsstufen 3. und 4. Grades in unserer Studienpopulation erhoben. Diese Daten werden anhand von Patientenakten validiert, und alle zusätzlichen bestätigten Fälle von Rissen 3. und 4. Grades in unserer Studienpopulation werden in den endgültigen Datensatz aufgenommen.

Diskussion Der Zweck dieser randomisierten kontrollierten Studie besteht darin, zwei Methoden der Entbindung der Schultern während einer vaginalen Entbindung zu vergleichen, wobei das perineale Trauma das primäre Ergebnis ist.

Die Literatur zu Verabreichungstechniken ist begrenzt, und frühere Studien haben sich hauptsächlich auf ihre Wirkung auf OASIS konzentriert. Die meisten Studien waren nicht-randomisiert, und verschiedene Schulter-Einführtechniken wurden zuvor noch nicht evaluiert. Daher sind die Stärken dieser Studie das randomisierte Design, die untersuchte Intervention, d. h. die Entbindung der Schultern bei vaginaler Entbindung, und das Ergebnis eines perinealen Traumas.

Die Validität dieser Studie könnte dadurch beeinträchtigt werden, dass mehrere Hebammen die Interventionen durchführen. Aber zahlreiche Geburtshelfer sind in den meisten Zentren Realität und erhöhen damit die externe Validität und Verallgemeinerbarkeit der Studie. Darüber hinaus könnte es als Einschränkung interpretiert werden, dass es sich um eine monozentrische Studie handelt, obwohl dies die interne Validität der Studie erhöht. tDie Dammrisse werden von mehreren objektiven Gutachtern (Hebammen oder Ärzten) bewertet, was möglicherweise die Aussagekraft der Ergebnisbewertung beeinflusst. Wir werden versuchen, dieses Problem zu lösen, indem wir die registrierten Risse höheren Grades (3. und 4. Grad) durch Untersuchung der Patientenakten validieren. Darüber hinaus planen wir, Daten zu allen Rissen 3. und 4. Grades in unserer Studienpopulation während des Studienzeitraums aus den Krankenhausregistern abzurufen und diese Daten mit Patientenakten zu validieren. Wir gehen davon aus, dass vor allem höhergradige Risse nach einer Probebeurteilung diagnostiziert werden können. Diese Risse werden zentral registriert, da die Registrierung üblicherweise nach der Reparatur der Läsion erfolgt. Somit werden alle höhergradigen Risse, die in unserer endgültigen Analyse enthalten sind, validiert.

Die meisten Techniken zur Unterstützung der Geburt, die heute verwendet werden, basieren auf Tradition und Erbe und sind nicht evidenzbasiert. Diese Studie ist ein Beispiel dafür, wie vaginale Entbindungstechniken in einer randomisierten kontrollierten Studie bewertet werden können.

Die Ergebnisse dieser Studie werden die Rolle der Schultern beim perinealen Trauma verdeutlichen und dadurch das Wissen über empfohlene Geburtstechniken erweitern.

Weitere Einzelheiten entnehmen Sie bitte dem veröffentlichten Protokoll:

Willer H, Aabakke AJ, Krebs L. Die Wirkung der primären Entbindung der vorderen Schulter im Vergleich zur hinteren Schulter auf das perineale Trauma: ein Studienprotokoll für eine randomisierte kontrollierte Studie. Versuche 2014;15:291.