Effekten af ​​primær levering af den forreste del sammenlignet med den bageste skulder på perinealt traume: et randomiseret kontrolleret forsøg

Baggrund Ca. 85 % af vaginale fødsler er ledsaget af traumer i kønsorganerne, med en højere risiko ved den første sammenlignet med efterfølgende vaginale fødsler [1,2]. Blandt primipara med vaginale fødsler lider 86% af en vaginal eller perineal rift, og 77% kræver suturering af en læsion [1,3].

Fødselstraumer er forbundet med både kort- og langsigtet sygelighed, herunder smerte, ubehag, dyspareuni og fækal inkontinens, og perineale traumer kan forårsage sociale problemer og påvirke moderens psykologiske velbefindende [1,4]. Niveauet af postpartum morbiditet er relateret til graden af ​​traume [5,6], og undersøgelser af forebyggende tiltag er derfor af interesse.

Traumer i kønsorganerne er klassificeret i undertyper i henhold til placeringen og sværhedsgraden af ​​læsionen. De fleste undersøgelser har evalueret risikofaktorerne for 3. og 4. grads perineale tårer, der omfatter analsfinkterkomplekset, de såkaldte obstetriske analsfinkterskader (OASIS). Prædisponerende faktorer er stigende moderens alder, tungere fødselsvægt, længere varighed af fødslens andet trin, oxytocinforøgelse, nakkeknudeposition og instrumentel levering [7-9]. Risikoen stiger med antallet af forskellige risikofaktorer [9]. Beskyttende faktorer er tidligere vaginal fødsel, epidural analgesi og multiparitet [7-9]. Adskillige perinealbehandlingsteknikker brugt under fødslen er blevet undersøgt, og en nylig Cochrane-gennemgang konkluderede, at varme kompresser og perineal massage synes at reducere risikoen for OASIS [4]. Indførelsen af ​​et interventionelt perineal beskyttelsesprogram synes også at reducere forekomsten af ​​OASIS [10-12].

Førende lærebøger anbefaler primær levering af den forreste skulder ved blid træk, hvis skuldrene ikke fødes spontant [13,14]. Men hvis der opstår skulderdystoci, er de anbefalede manøvrer primær levering af den posteriore arm eller primær levering af den posteriore skulder, med kvinden placeret på hænder og knæ (Gaskins manøvre) [15,16]. En computersimuleret afprøvning af de manøvrer, der blev brugt under skulderdystoci, viste, at primær levering af den bagerste arm forårsagede en 80 % reduktion i leveringskraften og en 70 % reduktion i stræk til plexus brachialis [17]. Primær levering af den posteriore skulder kunne derfor være en fordel under ukomplicerede fødsler, men så vidt forfatterne ved, er forskellige metoder til skulderfødsel aldrig tidligere blevet undersøgt.

Formålet med dette forsøg er at evaluere forekomsten og graden af ​​perinealt trauma efter primær levering af den anteriore skulder sammenlignet med primær levering af den posteriore skulder under vaginal fødsel hos primiparøse kvinder i et randomiseret kontrolleret forsøg. Hypotesen er, at primær levering af den posteriore skulder reducerer hastigheden og graden af ​​perinealt trauma.

Interventioner Forsøgsinterventionerne finder sted under vaginal fødsel efter fødslen af ​​hovedet. Hovedet understøttes i den spontane rotation, der opstår efter dets levering, og skuldrene leveres efter randomisering. Indgrebet er enten primær levering af den anteriore eller den posteriore skulder som illustreret i de ekstra filmfiler (se yderligere fil 1 og 2). Det udføres ved, at jordemoderen lægger hænderne rundt om barnets hoved og trækker blidt i den rigtige retning.

Alle jordemødre uddannes i de to interventioner af den primære investigator (HW) for at sikre ensartet brug af teknikkerne. Træningssessioner inkluderer en introduktionsvideo af de to metoder og praktisk træning i et fødselsfantom (MODEL-med Sophie og hendes mors fødselsfødselstræner, Carnegie, Australien). Alle jordemødre er desuden uddannet i evaluering og klassificering af perineale tårer ved hjælp af et e-læringsprogram (GynZone ApS, Aarhus, Danmark). Primære træningssessioner (n = 14) fandt sted fra februar til november 2013, og yderligere sessioner afholdes hver anden måned i løbet af forsøget for at uddanne nye jordemødre og opdatere tidligere uddannede jordemødre. Deltagelse i en træningssession akkrediterer jordemødre til at levere inkluderede patienter.

Deltagerne kan levere i den stilling, de foretrækker, og hvis der sker spontan levering af skuldrene, skal dette respekteres uanset randomisering. Hvis jordemoderen under fødslen vurderer, at en alternativ fødemetode foretrækkes af hensyn til den fødende mors sikkerhed, tilsidesætter dette randomisering. Episiotomi kan anvendes i overensstemmelse med lokale retningslinjer, som jordemoderen skønner nødvendig. Ved vakuumassisteret forløsning, som efter retningslinjer udføres af læger, afleverer jordemoderen skuldrene. Eventuelle afvigelser fra protokollen registreres på den kliniske registreringsblanket.

Vurdering Efter fødslen af ​​moderkagen vurderer en blindet jordemoder eller læge, der ikke på anden måde er involveret i fødslen, mellemkødet og bedømmer perineumrivningerne. Tårer sys og officielt klassificeres og kodes uafhængigt af forsøget af den jordemoder, der er ansvarlig for fødslen, eller en læge i henhold til hospitalets retningslinjer. Sekundære udfald registreres af fødselsansvarlig jordemoder.

Bedømmere af det primære resultat og den primære investigator er blindet for randomisering.

Registrerede 3. og 4. grads rifter valideres gennem manuel vurdering af patientjournaler. Vi antager, at især højere grad af tårer kan diagnosticeres efter forsøgsvurdering under reparation. For ikke at undervurdere niveauet af overrivninger i højere grad, vil data om alle 3. og 4. grads rifter i vores undersøgelsespopulation, der er registreret i sygehusregistret i forsøgsperioden, blive hentet efter afslutningen af ​​forsøget. Disse data vil blive valideret mod patientjournaler, og eventuelle yderligere bekræftede tilfælde af 3. og 4. grads tårer i vores undersøgelsespopulation vil blive inkorporeret i det endelige datasæt.

Diskussion Formålet med dette randomiserede kontrollerede forsøg er at sammenligne to metoder til levering af skuldrene under vaginal fødsel, med perinealt trauma som det primære resultat.

Litteraturen om leveringsteknikker er begrænset, og tidligere undersøgelser har primært fokuseret på deres effekt på OASIS. De fleste undersøgelser har været ikke-randomiserede, og forskellige skulderleveringsteknikker er ikke tidligere blevet evalueret. Styrken ved denne undersøgelse er således det randomiserede design, den undersøgte intervention, det vil sige leveringen af ​​skuldrene ved vaginal fødsel og resultatet af ethvert perinealt traume.

Validiteten af ​​dette forsøg kan påvirkes af, at flere jordemødre udfører interventionerne. Men talrige fødselsassistenter er virkeligheden på de fleste centre, hvilket øger forsøgets ydre validitet og generaliserbarhed. Derudover kan det tolkes som en begrænsning, at dette er et enkeltcenterforsøg, selvom det øger forsøgets interne validitet. tDe perineale tårer vurderes af flere objektive bedømmere (jordemødre eller læger), hvilket muligvis kan påvirke validiteten af ​​udfaldsvurderingen. Vi vil forsøge at overvinde dette problem ved at validere de registrerede revner i højere grad (3. og 4. grad) ved at undersøge patientjournalerne. Derudover planlægger vi at hente data om alle 3. og 4. grads tårer i vores undersøgelsespopulation i løbet af undersøgelsesperioden fra hospitalsregistrene og validere disse data mod patientjournaler. Vi antager, at især højere grad af tårer kan diagnosticeres efter forsøgsvurdering. Disse rifter vil blive registreret centralt, fordi registrering normalt finder sted efter læsionsreparation. Således vil alle højere graders tårer inkluderet i vores endelige analyse blive valideret.

De fleste leveringsassistanceteknikker, der bruges i dag, er baseret på tradition og arv og er ikke evidensbaserede. Dette forsøg giver et eksempel på, hvordan vaginale leveringsteknikker kan evalueres i et randomiseret kontrolleret forsøg.

Resultaterne af dette forsøg vil tydeliggøre den rolle, forløsningen af ​​skuldrene har på perinealt traume og derved tilføje viden om anbefalede fødselsteknikker.

For yderligere detaljer se venligst den offentliggjorte protokol:

Willer H, Aabakke AJ, Krebs L. Effekten af ​​primær levering af anterior sammenlignet med posterior skulder på perinealt trauma: en undersøgelsesprotokol for et randomiseret kontrolleret forsøg. Trials 2014;15:291.