Влияние первичного родоразрешения переднего отдела плеча по сравнению с задним доступом на травму промежности: рандомизированное контролируемое исследование

Предпосылки Приблизительно 85% вагинальных родов сопровождаются травмой половых путей, при этом риск при первых родах выше, чем при последующих вагинальных родах [1,2]. Среди первородящих с вагинальными родами 86 % переносят разрыв влагалища или промежности, а 77 % требуют наложения швов [1,3].

Родовая травма связана как с краткосрочными, так и с долгосрочными осложнениями, включая боль, дискомфорт, диспареунию и недержание кала, а травма промежности может вызывать социальные проблемы и влиять на психологическое благополучие матери [1,4]. Уровень послеродовой заболеваемости связан со степенью травмы [5,6], в связи с чем представляют интерес исследования профилактических мероприятий.

Травмы половых путей классифицируют на подтипы в зависимости от локализации и тяжести поражения. В большинстве исследований оценивались факторы риска разрывов промежности 3-й и 4-й степени, которые включают комплекс анального сфинктера, так называемые акушерские повреждения анального сфинктера (OASIS). Предрасполагающими факторами являются увеличение возраста матери, больший вес при рождении, увеличение продолжительности второго периода родов, аугментация окситоцином, заднее положение затылка и инструментальное родоразрешение [7-9]. Риск увеличивается с увеличением количества различных факторов риска [9]. Защитными факторами являются предшествующие вагинальные роды, эпидуральная анестезия и многоплодие [7-9]. Было изучено несколько методов лечения промежности, используемых во время родов, и в недавнем Кокрановском обзоре сделан вывод о том, что теплые компрессы и массаж промежности, по-видимому, снижают риск OASIS [4]. Внедрение интервенционной программы защиты промежности, по-видимому, также снижает частоту OASIS [10-12].

Ведущие учебники рекомендуют первичное родоразрешение переднего отдела плеча осторожной тракцией, если плечи не освобождаются спонтанно [13,14]. Однако при дистоции плечевого сустава рекомендуемыми маневрами являются первичное родоразрешение задним отделом руки или первичное родоразрешение задним отделом плеча в положении женщины на четвереньках (маневр Гаскина) [15,16]. Компьютерное моделирование маневров, используемых при дистоции плечевого сустава, показало, что первичное родоразрешение задней рукой вызывает 80% снижение силы доставки и 70% уменьшение растяжения плечевого сплетения [17]. Таким образом, первичное родоразрешение заднего плеча может иметь преимущество при неосложненных родах, но, насколько известно авторам, различные методы родоразрешения ранее никогда не изучались.

Целью этого исследования является оценка частоты и степени травмы промежности после первичного родоразрешения переднего плеча по сравнению с первичным родоразрешением заднего плеча во время вагинальных родов у первородящих женщин в рандомизированном контролируемом исследовании. Гипотеза состоит в том, что первичное родоразрешение заднего плеча снижает частоту и степень травмы промежности.

Вмешательства Пробные вмешательства проводятся во время вагинальных родов после рождения головки. Голова поддерживается в спонтанном вращении, которое происходит после родов, а плечи доставляются в соответствии с рандомизацией. Вмешательство представляет собой первичную доставку переднего или заднего плеча, как показано в дополнительных видеофайлах (см. дополнительные файлы 1 и 2). Акушерка кладет руки на голову ребенка и мягко потягивает его в нужном направлении.

Все акушерки обучаются двум видам вмешательства главным исследователем (HW), чтобы обеспечить единообразное использование методов. Учебные занятия включают вводное видео по двум методам и практические занятия на фантоме для родов (MODEL-med Sophie and her Mum, тренер по акушерству для полноценных родов, Карнеги, Австралия). Все акушерки также обучены оценке и классификации разрывов промежности с использованием программы электронного обучения (GynZone ApS, Орхус, Дания). Занятия по первичному обучению (n = 14) проводились с февраля по ноябрь 2013 г., а дополнительные занятия проводятся каждый второй месяц в ходе испытания для обучения новых акушерок и повышения квалификации ранее обученных акушерок. Участие в тренинге аккредитует акушерок для родов включенных пациентов.

Участники могут рожать в том положении, которое они предпочитают, и если происходит спонтанное рождение плеч, это следует учитывать независимо от рандомизации. Если во время родов акушерка считает, что альтернативный метод родоразрешения является предпочтительным с точки зрения безопасности роженицы, это отменяет рандомизацию. Эпизиотомия может быть использована в соответствии с местными рекомендациями, если акушерка сочтет это необходимым. В случае родовспоможения с помощью вакуума, которое согласно рекомендациям проводится врачами, акушерка рожает роды. Любые отклонения от протокола регистрируются в форме клинической регистрации.

Оценка После рождения плаценты акушерка вслепую или врач, не участвовавший в родах, оценивает промежность и оценивает разрывы промежности. Разрывы зашиваются и официально классифицируются и кодируются независимо от исследования акушеркой, ответственной за роды, или врачом в соответствии с больничными инструкциями. Вторичные результаты регистрирует акушерка, ответственная за роды.

Оценщики первичного исхода и главный исследователь слепы к рандомизации.

Зарегистрированные разрывы 3-й и 4-й степени проверяются путем ручной оценки записей пациентов. Мы предполагаем, что разрывы особенно высокой степени могут быть диагностированы после пробной оценки во время пластики. Чтобы не недооценивать уровень разрывов более высокой степени, данные обо всех разрывах 3-й и 4-й степени в нашей исследуемой популяции, зарегистрированных в больничном регистре в течение испытательного периода, будут получены после окончания испытания. Эти данные будут сверяться с записями пациентов, и любые дополнительные подтвержденные случаи разрывов 3-й и 4-й степени в нашей исследуемой популяции будут включены в окончательный набор данных.

Обсуждение Целью данного рандомизированного контролируемого исследования является сравнение двух методов родоразрешения плечевого сустава при вагинальных родах с травмой промежности в качестве основного исхода.

Литература о методах родоразрешения ограничена, и предыдущие исследования в основном были сосредоточены на их влиянии на OASIS. Большинство исследований были нерандомизированными, и различные методы родоразрешения ранее не оценивались. Таким образом, сильными сторонами этого исследования являются рандомизированный дизайн, изучаемое вмешательство, то есть родоразрешение плеч при вагинальных родах, и исход любой травмы промежности.

На достоверность этого исследования может повлиять тот факт, что вмешательства проводят несколько акушерок. Но многочисленные помощники при родах являются реальностью в большинстве центров, что повышает внешнюю валидность и обобщаемость исследования. Кроме того, то, что это одноцентровое исследование, может быть истолковано как ограничение, хотя это повышает внутреннюю валидность исследования. tРазрывы промежности оцениваются несколькими объективными экспертами (акушерками или врачами), что может повлиять на достоверность оценки результатов. Мы попытаемся решить эту проблему, проверив зарегистрированные разрывы более высокой степени (3-й и 4-й степени) путем изучения записей пациентов. Кроме того, мы планируем получить данные обо всех разрывах 3-й и 4-й степени в нашей исследуемой популяции в течение периода исследования из больничных регистров и сверить эти данные с записями пациентов. Мы предполагаем, что разрывы особенно высокой степени могут быть диагностированы после пробной оценки. Эти разрывы будут регистрироваться централизованно, потому что регистрация обычно происходит после восстановления повреждения. Таким образом, все разрывы более высокой степени, включенные в наш окончательный анализ, будут подтверждены.

Большинство методов помощи при родах, используемых сегодня, основаны на традициях и наследии, а не на фактических данных. Это исследование представляет собой пример того, как методы вагинальных родов могут быть оценены в рандомизированном контролируемом исследовании.

Результаты этого исследования прояснят роль плечевого сустава в травме промежности и тем самым дополнят знания о рекомендуемых методах родовспоможения.

Для получения более подробной информации см. опубликованный протокол:

Виллер Х., Аабакке А.Дж., Кребс Л. Влияние первичного родоразрешения переднего плеча по сравнению с задним на травму промежности: протокол исследования для рандомизированного контролируемого исследования. Испытания 2014; 15:291.