Post-bypass profylaktinen IVIG imeväisille ja vastasyntyneille

Voimakas post-CPB:n systeeminen tulehdusreaktiooireyhtymä (SIRS) on hyvin kuvattu vastasyntyneillä ja imeväisillä. Lisääntynyt proinflammatoristen sytokiinien tuotanto ja vapautuminen, mukaan lukien tuumorinekroositekijä, interleukiini1-B ja interleukiini-6, voivat tukahduttaa sydänlihaksen supistumiskykyä, indusoida kapillaarivuotoa ja aktivoida komplementin ja hyytymiskaskadin - yhdessä johtaen mahdolliseen elinvaurioon ja kuolemaan. SIRS:ään liittyy usein myös humoraalisen immuunivasteen heikkeneminen. Yksi mahdollinen syy tähän sydänleikkauksen jälkeiseen immuunikatokseen on immunoglobuliinien (Ig) poistaminen verisuonitilasta muihin osiin, joissa ne joko eristyvät tai katoavat kokonaan elimistöstä. Osoitimme äskettäin, että tällaista Ig:n vähenemistä suonensisäisestä osastosta tapahtuu vastasyntyneillä sydänleikkauksen jälkeen. Retrospektiivisessä tutkimuksessa, johon osallistui 53 alle 3 kuukauden ikäistä lasta, osoitimme, että plasman immunoglobuliini G (IgG) -pitoisuus laskee jyrkästi sydänleikkauksen jälkeen eikä palaa leikkausta edeltävälle tasolle 7 päivään mennessä; 51 %:lla potilaista oli hypogammaglobulinemia.

Tärkeä kysymys on, onko CPB:n jälkeisellä alhaisella IgG:llä kliinisiä seurauksia. IgG:llä on olennainen rooli humoraalisessa immuunijärjestelmässä, joka aktivoi komplementin ja saa fagosyyttijärjestelmän neutraloimaan patogeenejä. IgG-puutos on tunnettu infektioiden riskitekijä muissa lapsiväestöissä. Olimme ensimmäiset, jotka osoittivat, että CPB:n jälkeinen hypogammaglobulinemia liittyy huonompiin kliinisiin tuloksiin, mukaan lukien lisääntyneet sekundaariset infektiot (37 % vs. 12 % niillä, joilla ei ole alhaista IgG:tä, p < 0,05). Nämä uudet havainnot ovat ensiarvoisen tärkeitä, koska ne tunnistavat mahdollisen muunneltavan riskitekijän, joka parantaa tuloksia lasten sydänleikkauksen jälkeen CPB:llä. Lisäksi alhaiseen IgG:hen liittyy nesteen ylikuormitus ja pitkittynyt mekaaninen ventilaatio. Ig:t ovat tärkeä osa plasman onkoottista painetta, joten hypogammaglobulinemia voi pahentaa anasarkaa, pidentää leikkauksen jälkeistä toipilasaikaa ja lisätä sairastuvuutta, joka liittyy lisääntyneeseen tehohoitojakson kestoon.9

Ig:illä on yhä enemmän tunnustettu rooli synnynnäisen immuunivasteen moduloinnissa. IVIG:n nykyinen käyttö ylittää pelkän vasta-ainekorvauksen ja ulottuu autoimmuuni- ja tulehdustilojen hoitoon. Itse asiassa yli 75 % IVIG:n käytöstä Yhdysvalloissa nykyään on tarkoitettu tulehdustilojen hoitoon, jolloin ehdotettuihin mekanismeihin kuuluu tulehdusta edistävän sytokiinin ja adheesiomolekyylin ilmentymisen vähentäminen, superantigeenin neutralointi, glukokortikoidivasteen palauttaminen ja komplementin fragmentin estäminen. laskeuma. On todennäköistä, että IVIG voisi hyödyttää vastasyntyneitä sydänleikkauksen jälkeen paitsi humoraalisen opsonointikapasiteetin palauttamisen kautta, myös synnynnäisen immuniteetin ja SIRS:n modulaattorina. Tämän mallin mukaan kudosvaurio, CPB ja sokki laukaisevat SIRS:n, mikä johtaa hypogammaglobulinemiaan ja sen seurauksena lisääntyneeseen herkkyyteen tulehdukselliselle säätelyhäiriölle, jota voidaan parantaa IVIG:n antamisella.

Aikuistutkimuksessa IVIG ei hyödyttänyt leikkauksen jälkeisiä sydänpotilaita, joilla oli vaikea SIRS. Annettu IVIG-annos oli kuitenkin suhteellisen pieni verrattuna tyypilliseen autoimmuuni- ja tulehdustilojen hoitoon. Vastasyntyneet ja imeväiset voivat olla alttiimpia hankitun hypogammaglobulinemian haitallisille vaikutuksille kuin aikuiset, koska he eivät ehkä pysty tuottamaan riittävästi vasta-aineita vasteena taudinaiheuttajille, ja ne ovat riippuvaisia ​​pääasiassa äidin Ig:istä noin 4.–6. elinkuukauteen asti. Lisäksi ne osoittavat liioiteltua tulehdusreaktiota CPB:tä vastaan ​​vanhempiin lapsiin ja aikuisiin verrattuna, joten he saattavat hyötyä enemmän IVIG:stä immunomodulaattorina.

Koska SIRS:n ja immuunijärjestelmän toimintahäiriöiden seurauksena on lisääntynyt alttius hankituille infektioille ja muille sairastuville hypogammaglobulinemian yhteydessä, on mahdollista, että IgG-pitoisuuden normalisointi vastasyntyneiden ja imeväisten populaatiossa voi parantaa kliinisiä tuloksia palauttamalla humoraalisen immuunijärjestelmän , synnynnäisen immuunijärjestelmän modulointi ja suonensisäisen onkoottisen paineen palauttaminen. Hoidon sopiva IgG-tason kynnysarvo ja optimaalinen plasman IgG-taso IVIG:n antamisen jälkeen ovat tällä hetkellä tuntemattomia.