Профилактическое введение ВВИГ после шунтирования у младенцев и новорожденных

Интенсивный синдром системного воспалительного ответа (SIRS) после искусственного кровообращения хорошо описан у новорожденных и детей грудного возраста. Повышенное производство и высвобождение провоспалительных цитокинов, в том числе фактора некроза опухоли, интерлейкина 1-B и интерлейкина-6, может подавлять сократительную способность миокарда, вызывать капиллярную утечку и активировать комплемент и каскад свертывания крови, что в совокупности приводит к потенциальному повреждению органов и смерти. SIRS также часто сопровождается нарушением гуморального иммунного ответа. Одной из возможных причин этого приобретенного иммунодефицита после операции на сердце является удаление иммуноглобулинов (Ig) из сосудистого пространства в другие отделы, где они либо секвестрируются, либо полностью выводятся из организма. Недавно мы продемонстрировали, что такое истощение Ig из внутрисосудистого компартмента происходит у новорожденных после операции на сердце. В ретроспективном исследовании 53 детей в возрасте до 3 месяцев мы показали, что концентрация иммуноглобулина G (IgG) в плазме резко падает после операции на сердце и не возвращается к дооперационному уровню через 7 дней; У 51% пациентов была гипогаммаглобулинемия.

Важный вопрос заключается в том, имеет ли низкий уровень IgG после искусственного кровообращения клинические последствия. IgG играет важную роль в гуморальной иммунной системе, активируя комплемент и побуждая фагоцитарную систему нейтрализовать патогены. Дефицит IgG является известным фактором риска инфекций в других детских популяциях. Мы были первыми, кто продемонстрировал, что гипогаммаглобулинемия после ИК связана с худшими клиническими исходами, включая увеличение числа вторичных инфекций (37% против 12% у пациентов без низкого уровня IgG, p<0,05). Эти новые результаты имеют первостепенное значение, поскольку они определяют потенциальный модифицируемый фактор риска для улучшения результатов после детской кардиохирургии с ИК. Кроме того, низкий уровень IgG сопровождается перегрузкой жидкостью и длительной искусственной вентиляцией легких. Ig являются важным компонентом онкотического давления плазмы, поэтому гипогаммаглобулинемия может усугубить анасарку, продлевая послеоперационное выздоровление и увеличивая заболеваемость, связанную с увеличением продолжительности пребывания в отделении интенсивной терапии.9

Ig играют все более важную роль в модуляции врожденного иммунного ответа. Нынешнее использование ВВИГ выходит за рамки простой замены антител и распространяется на лечение аутоиммунных и воспалительных состояний. Фактически, более 75% ВВИГ в настоящее время используется в США для лечения воспалительных состояний, где предлагаемые механизмы включают снижение экспрессии провоспалительных цитокинов и молекул адгезии, нейтрализацию суперантигенов, восстановление реакции на глюкокортикоиды и блокаду фрагмента комплемента. показания Вполне вероятно, что ВВИГ может принести пользу новорожденным после операции на сердце не только за счет восстановления способности к гуморальной опсонизации, но и в качестве модулятора врожденного иммунитета и SIRS. Согласно этой модели, повреждение тканей, искусственное кровообращение и шок вызывают SIRS, приводя к гипогаммаглобулинемии и, как следствие, повышенной восприимчивости к воспалительной дисрегуляции, которая может быть улучшена введением ВВИГ.

В исследовании у взрослых ВВИГ не помог послеоперационным кардиологическим пациентам с тяжелым SIRS. Однако доза ВВИГ была относительно небольшой по сравнению с дозой, обычно назначаемой при аутоиммунных и воспалительных состояниях. Новорожденные и младенцы могут быть более восприимчивы к пагубным последствиям приобретенной гипогаммаглобулинемии, чем взрослые, поскольку они могут быть неспособны вырабатывать достаточное количество антител в ответ на патогены, полагаясь в основном на материнские Ig примерно до 4–6 месяцев жизни. Кроме того, они проявляют преувеличенную воспалительную реакцию на ИК по сравнению с детьми старшего возраста и взрослыми, поэтому они могут получить больше пользы от ВВИГ в качестве иммуномодулятора.

Из-за повышенной уязвимости к приобретенным инфекциям и другим заболеваниям на фоне гипогаммаглобулинемии в результате усиления SIRS и иммунной дисфункции вполне возможно, что нормализация концентрации IgG у новорожденных и младенцев может улучшить клинические исходы за счет восстановления гуморальной иммунной системы. , модуляция врожденной иммунной системы и восстановление внутрисосудистого онкотического давления. Соответствующий порог уровня IgG для лечения и оптимальный уровень IgG в плазме после введения ВВИГ в настоящее время неизвестны.