Post-bypass profylactische IVIG bij zuigelingen en neonaten

Het intense post-CPB systemische inflammatoire responssyndroom (SIRS) is goed beschreven bij pasgeborenen en zuigelingen. Verhoogde productie en afgifte van pro-inflammatoire cytokines, waaronder Tumor Necrosis Factor, Interleukin1-B en Interleukin-6 kunnen myocardiale contractiliteit onderdrukken, capillaire lekkage veroorzaken en complement en de stollingscascade activeren - samen leidend tot mogelijk orgaanletsel en overlijden. SIRS gaat ook vaak gepaard met een verslechtering van de humorale immuunrespons. Een mogelijke reden voor deze verworven immunodeficiëntie na hartchirurgie is de verwijdering van immunoglobulinen (Ig)s uit de vasculaire ruimte naar andere compartimenten waar ze worden afgezonderd of helemaal uit het lichaam verdwijnen. We hebben onlangs aangetoond dat een dergelijke Ig-depletie uit het intravasculaire compartiment optreedt bij pasgeborenen na een hartoperatie. In een retrospectief onderzoek bij 53 kinderen <3 maanden oud, hebben we aangetoond dat de plasmaconcentratie van immunoglobuline G (IgG) na een hartoperatie snel daalt en na 7 dagen niet terugkeert naar het preoperatieve niveau; 51% van de patiënten had hypogammaglobulinemie.

Een belangrijke vraag is of post-CPB laag IgG klinische consequenties heeft. IgG speelt een essentiële rol in het humorale immuunsysteem, activeert complement en stimuleert het fagocytische systeem om ziekteverwekkers te neutraliseren. IgG-deficiëntie is een bekende risicofactor voor infecties bij andere pediatrische populaties. Wij waren de eersten die aantoonden dat post-CPB hypogammaglobulinemie gepaard gaat met slechtere klinische resultaten, waaronder meer secundaire infecties (37% versus 12% bij degenen zonder lage IgG, p<0,05). Deze nieuwe bevindingen zijn van het grootste belang omdat ze een potentiële aanpasbare risicofactor identificeren om de resultaten na pediatrische hartchirurgie met CPB te verbeteren. Bovendien gaat een laag IgG gepaard met vochtophoping en langdurige mechanische ventilatie. Ig's vormen een belangrijk onderdeel van de oncotische druk in plasma, dus hypogammaglobulinemie kan anasarca verergeren, het postoperatieve herstel verlengen en de morbiditeit verhogen die gepaard gaat met een langer verblijf op de IC.9

Igs spelen een steeds meer erkende rol bij het moduleren van de aangeboren immuunrespons. Het huidige gebruik van IVIG gaat verder dan louter antilichaamvervanging en strekt zich uit tot de behandeling van auto-immuun- en ontstekingsaandoeningen. In feite is meer dan 75% van het IVIG-gebruik in de VS tegenwoordig voor de behandeling van ontstekingsaandoeningen, waarbij voorgestelde mechanismen vermindering van pro-inflammatoire cytokine- en adhesiemolecuul-expressie, superantigeenneutralisatie, herstel van glucocorticoïde-responsiviteit en blokkade van complementfragment omvatten. afzetting. Het is aannemelijk dat IVIG neonaten na hartchirurgie ten goede zou kunnen komen, niet alleen via herstel van humorale opsonisatiecapaciteit, maar ook als modulator van aangeboren immuniteit en SIRS. Volgens dit model triggeren weefselbeschadiging, CPB en shock SIRS, wat leidt tot hypogammaglobulinemie en resulterende verhoogde gevoeligheid voor inflammatoire ontregeling die kan worden verbeterd door toediening van IVIG.

In een onderzoek bij volwassenen had IVIG geen baat bij postoperatieve hartpatiënten met ernstige SIRS. De toegediende dosis IVIG was echter relatief klein in vergelijking met de dosis die doorgaans wordt gegeven voor auto-immuun- en ontstekingsaandoeningen. Pasgeborenen en baby's kunnen gevoeliger zijn voor de schadelijke effecten van verworven hypogammaglobulinemie dan volwassenen, aangezien ze mogelijk niet in staat zijn om voldoende hoeveelheden antilichamen te genereren als reactie op pathogenen, waarbij ze tot ongeveer de 4e tot 6e levensmaand voornamelijk afhankelijk zijn van Ig's van de moeder. Bovendien vertonen ze een overdreven ontstekingsreactie op CPB in vergelijking met oudere kinderen en volwassenen, dus ze zouden meer baat kunnen hebben bij IVIG als immunomodulator.

Vanwege de verhoogde kwetsbaarheid voor verworven infectie en andere morbiditeiten in de setting van hypogammaglobulinemie als gevolg van verbeterde SIRS en immuundisfunctie, is het mogelijk dat normalisatie van de IgG-concentratie in de neonatale en zuigelingenpopulatie de klinische resultaten kan verbeteren door herstel van het humorale immuunsysteem. , modulatie van het aangeboren immuunsysteem en herstel van intravasculaire oncotische druk. De geschikte IgG-niveaudrempel voor behandeling en het optimale plasma-IgG-niveau dat moet worden nagestreefd na toediening van IVIG zijn op dit moment niet bekend.