Post-bypass profylaktická IVIG u kojenců a novorozenců

Intenzivní post-CPB syndrom systémové zánětlivé odpovědi (SIRS) je dobře popsán u novorozenců a kojenců. Zvýšená produkce a uvolňování prozánětlivých cytokinů, včetně faktoru nekrózy nádorů, interleukinu 1-B a interleukinu-6, může potlačit kontraktilitu myokardu, vyvolat kapilární únik a aktivovat komplement a srážecí kaskádu – což společně vede k potenciálnímu poškození orgánů a smrti. SIRS je také často doprovázeno poškozením humorální imunitní odpovědi. Jedním z potenciálních důvodů této získané imunodeficience po kardiochirurgickém výkonu je odstranění imunoglobulinů (Ig) z vaskulárního prostoru do jiných kompartmentů, kde jsou buď sekvestrovány, nebo zcela ztraceny z těla. Nedávno jsme prokázali, že k takové depleci Ig z intravaskulárního kompartmentu dochází u novorozenců po kardiochirurgickém výkonu. V retrospektivní studii 53 dětí ve věku < 3 měsíce jsme prokázali, že plazmatická koncentrace imunoglobulinu G (IgG) po kardiochirurgickém výkonu prudce klesá a nevrátí se na předoperační hodnoty do 7 dnů; 51 % pacientů mělo hypogamaglobulinémii.

Důležitou otázkou je, zda má nízký IgG po CPB klinický následek. IgG hraje zásadní roli v humorálním imunitním systému, aktivuje komplement a indukuje fagocytární systém k neutralizaci patogenů. Deficit IgG je známým rizikovým faktorem infekcí u jiných dětských populací. Byli jsme první, kdo prokázal, že hypogamaglobulinémie po CPB je spojena s horšími klinickými výsledky, včetně zvýšených sekundárních infekcí (37 % vs. 12 % u pacientů bez nízkého IgG, p<0,05). Tyto nové poznatky jsou prvořadé v tom, že identifikují potenciální modifikovatelný rizikový faktor pro zlepšení výsledků po pediatrické kardiochirurgické operaci s CPB. Nízký IgG je navíc doprovázen přetížením tekutinami a prodlouženou mechanickou ventilací. Ig tvoří důležitou složku onkotického tlaku v plazmě, takže hypogamaglobulinémie může zhoršit anasarku, prodloužit pooperační rekonvalescenci a zvýšit morbidity spojené se zvýšenou délkou pobytu na JIP.9

Ig mají stále více uznávanou roli v modulaci vrozené imunitní odpovědi. Současné použití IVIG přesahuje pouhou náhradu protilátky a rozšiřuje se na léčbu autoimunitních a zánětlivých stavů. Ve skutečnosti je dnes více než 75 % IVIG v USA využíváno k léčbě zánětlivých stavů, kde navrhované mechanismy zahrnují snížení exprese prozánětlivých cytokinů a adhezivních molekul, neutralizaci superantigenu, obnovení schopnosti reagovat na glukokortikoidy a blokádu fragmentu komplementu uložení. Je pravděpodobné, že IVIG by mohl být přínosem pro novorozence po kardiochirurgickém výkonu nejen prostřednictvím obnovy humorální opsonizační kapacity, ale také jako modulátor vrozené imunity a SIRS. Podle tohoto modelu poranění tkáně, CPB a šok spouštějí SIRS, což vede k hypogamaglobulinémii a výsledné zvýšené náchylnosti k zánětlivé dysregulaci, kterou lze zlepšit podáváním IVIG.

Ve studii u dospělých IVIG nepřinesla pooperační kardiaky s těžkým SIRS. Podaná dávka IVIG však byla relativně malá ve srovnání s dávkou typicky podávanou u autoimunitních a zánětlivých stavů. Novorozenci a kojenci mohou být náchylnější ke škodlivým účinkům získané hypogamaglobulinémie než dospělí, protože nemusí být schopni generovat adekvátní množství protilátek v reakci na patogeny, spoléhající se hlavně na mateřské Ig až do přibližně 4. až 6. měsíce života. Kromě toho vykazují přehnanou zánětlivou odpověď na CPB ve srovnání se staršími dětmi a dospělými, takže by mohli mít větší prospěch z IVIG jako imunomodulátoru.

Vzhledem ke zvýšené zranitelnosti vůči získané infekci a dalším nemocem při hypogamaglobulinémii v důsledku zvýšeného SIRS a imunitní dysfunkce je možné, že normalizace koncentrace IgG v populaci novorozenců a kojenců může zlepšit klinické výsledky prostřednictvím obnovení humorálního imunitního systému. modulace vrozeného imunitního systému a obnovení intravaskulárního onkotického tlaku. Vhodný práh hladiny IgG pro léčbu a optimální hladina IgG v plazmě k cíli po podání IVIG nejsou v současnosti známy.