Post-bypass profylaktisk IVIG hos spedbarn og nyfødte

Det intense post-CPB systemiske inflammatoriske responssyndromet (SIRS) er godt beskrevet hos nyfødte og spedbarn. Økt produksjon og frigjøring av pro-inflammatoriske cytokiner, inkludert Tumor Necrosis Factor, Interleukin1-B og Interleukin-6 kan undertrykke myokardial kontraktilitet, indusere kapillærlekkasje og aktivere komplement og koagulasjonskaskaden - sammen føre til potensiell organskade og død. SIRS er også ofte ledsaget av svekkelse av den humorale immunresponsen. En potensiell årsak til denne ervervede immunsvikten etter hjertekirurgi er fjerning av immunglobuliner (Ig)er fra det vaskulære rommet inn i andre avdelinger hvor de enten er sekvestrert eller tapt helt fra kroppen. Vi har nylig demonstrert at slik Ig-utarming fra det intravaskulære rommet forekommer hos nyfødte etter hjertekirurgi. I en retrospektiv studie av 53 barn <3 måneder gamle, viste vi at plasmakonsentrasjonen av immunoglobulin G (IgG) synker raskt etter hjertekirurgi og ikke går tilbake til preoperative nivåer innen 7 dager; 51 % av pasientene hadde hypogammaglobulinemi.

Et viktig spørsmål er om post-CPB lavt IgG har klinisk konsekvens. IgG spiller en viktig rolle i det humorale immunsystemet, aktiverer komplement og induserer fagocyttsystemet til å nøytralisere patogener. IgG-mangel er en kjent risikofaktor for infeksjoner i andre pediatriske populasjoner. Vi var de første til å demonstrere at post-CPB hypogammaglobulinemi er assosiert med verre kliniske utfall, inkludert økte sekundære infeksjoner (37 % vs. 12 % hos de uten lavt IgG, p<0,05). Disse nye funnene er avgjørende ved at de identifiserer en potensiell modifiserbar risikofaktor for å forbedre resultatene etter pediatrisk hjertekirurgi med CPB. I tillegg er lavt IgG ledsaget av væskeoverbelastning og langvarig mekanisk ventilasjon. Ig utgjør en viktig komponent i plasma onkotisk trykk, så hypogammaglobulinemi kan forverre anasarca, forlenge postoperativ rekonvalesens og øke sykelighetene forbundet med økt liggetid på intensivavdelingen.9

Ig har en stadig mer anerkjent rolle i å modulere den medfødte immunresponsen. Nåværende bruk av IVIG overstiger bare antistofferstatning og strekker seg til behandling av autoimmune og inflammatoriske tilstander. Faktisk er mer enn 75 % av IVIG-bruken i USA i dag for behandling av inflammatoriske tilstander, der foreslåtte mekanismer inkluderer reduksjon av pro-inflammatorisk cytokin og adhesjonsmolekylekspresjon, superantigennøytralisering, gjenoppretting av glukokortikoidrespons og blokkering av komplementfragment. avsetning. Det er sannsynlig at IVIG kan være til nytte for nyfødte etter hjertekirurgi, ikke bare via gjenoppretting av humoral opsoniseringskapasitet, men også som en modulator av medfødt immunitet og SIRS. I følge denne modellen utløser vevsskade, CPB og sjokk SIRS, noe som fører til hypogammaglobulinemi og resulterende økt mottakelighet for inflammatorisk dysregulering som kan forbedres ved administrering av IVIG.

I en voksenstudie klarte ikke IVIG å være til fordel for postoperative hjertepasienter med alvorlig SIRS. Imidlertid var dosen av IVIG som ble gitt relativt liten sammenlignet med den som vanligvis gis for autoimmune og inflammatoriske tilstander. Nyfødte og spedbarn kan være mer utsatt for de skadelige effektene av ervervet hypogammaglobulinemi enn voksne, da de kanskje ikke er i stand til å generere tilstrekkelige mengder antistoffer som respons på patogener, hovedsakelig avhengig av mors Ig før rundt 4. til 6. levemåned. I tillegg viser de en overdreven inflammatorisk respons på CPB sammenlignet med eldre barn og voksne, så de kan ha mer nytte av IVIG som immunmodulator.

På grunn av den økte sårbarheten for ervervet infeksjon og andre sykeligheter ved hypogammaglobulinemi som følge av forbedret SIRS og immundysfunksjon, er det mulig at normalisering av IgG-konsentrasjon i nyfødt- og spedbarnsbefolkningen kan forbedre kliniske utfall via gjenoppretting av det humorale immunsystemet , modulering av det medfødte immunsystemet, og gjenoppretting av intravaskulært onkotisk trykk. Den passende IgG-nivåterskelen for behandling og optimalt plasma-IgG-nivå etter administrering av IVIG er foreløpig ukjent.