IVIG profiláctica posterior a la derivación en lactantes y recién nacidos

El síndrome de respuesta inflamatoria sistémica (SRIS) intenso posterior a la CEC está bien descrito en recién nacidos y lactantes. El aumento de la producción y liberación de citocinas proinflamatorias, incluido el factor de necrosis tumoral, la interleucina 1-B y la interleucina-6, pueden suprimir la contractilidad miocárdica, inducir la fuga capilar y activar el complemento y la cascada de la coagulación, lo que en conjunto conduce a una posible lesión de órganos y muerte. El SIRS también suele ir acompañado de un deterioro de la respuesta inmunitaria humoral. Una posible razón de esta inmunodeficiencia adquirida después de la cirugía cardíaca es la eliminación de inmunoglobulinas (Ig) del espacio vascular hacia otros compartimentos donde se secuestran o se pierden por completo del cuerpo. Recientemente demostramos que tal agotamiento de Ig del compartimento intravascular ocurre en recién nacidos después de una cirugía cardíaca. En un estudio retrospectivo de 53 niños <3 meses de edad, mostramos que la concentración de inmunoglobulina G (IgG) en plasma cae precipitadamente después de la cirugía cardíaca y no vuelve a los niveles preoperatorios en 7 días; El 51% de los pacientes tenían hipogammaglobulinemia.

Una pregunta importante es si la IgG baja posterior a la CEC tiene consecuencias clínicas. IgG juega un papel esencial en el sistema inmune humoral, activando el complemento e induciendo al sistema fagocítico a neutralizar patógenos. La deficiencia de IgG es un factor de riesgo conocido de infecciones en otras poblaciones pediátricas. Fuimos los primeros en demostrar que la hipogammaglobulinemia posterior a la CEC se asocia con peores resultados clínicos, incluido un aumento de las infecciones secundarias (37 % frente al 12 % en aquellos sin IgG baja, p<0,05). Estos nuevos hallazgos son fundamentales porque identifican un posible factor de riesgo modificable para mejorar los resultados después de la cirugía cardíaca pediátrica con CEC. Además, la IgG baja se acompaña de sobrecarga de líquidos y ventilación mecánica prolongada. Las Ig constituyen un componente importante de la presión oncótica del plasma, por lo que la hipogammaglobulinemia puede exacerbar la anasarca, prolongando la convalecencia postoperatoria y aumentando las morbilidades asociadas con el aumento de la estancia en la UCI9.

Las Ig tienen un papel cada vez más reconocido en la modulación de la respuesta inmune innata. El uso actual de IVIG excede el mero reemplazo de anticuerpos y se extiende al tratamiento de afecciones autoinmunes e inflamatorias. De hecho, más del 75 % del uso de IVIG en los EE. UU. en la actualidad es para el tratamiento de afecciones inflamatorias, donde los mecanismos propuestos incluyen la reducción de la expresión de moléculas de adhesión y citocinas proinflamatorias, la neutralización de superantígenos, la restauración de la capacidad de respuesta a los glucocorticoides y el bloqueo del fragmento del complemento. declaración. Es plausible que la IVIG pueda beneficiar a los recién nacidos después de la cirugía cardíaca no solo a través de la restauración de la capacidad de opsonización humoral, sino también como modulador de la inmunidad innata y SIRS. De acuerdo con este modelo, la lesión tisular, la CPB y el shock desencadenan SIRS, lo que conduce a hipogammaglobulinemia y al aumento de la susceptibilidad resultante a la desregulación inflamatoria que podría mejorar mediante la administración de IVIG.

En un estudio de adultos, IVIG no logró beneficiar a los pacientes cardíacos posoperatorios con SRIS grave. Sin embargo, la dosis de IVIG que se administró fue relativamente pequeña en comparación con la que se suele administrar para las afecciones autoinmunes e inflamatorias. Los recién nacidos y los lactantes pueden ser más susceptibles que los adultos a los efectos nocivos de la hipogammaglobulinemia adquirida, ya que es posible que no puedan generar cantidades adecuadas de anticuerpos en respuesta a los patógenos, dependiendo principalmente de las Ig maternas hasta alrededor del 4.° al 6.° mes de vida. Además, muestran una respuesta inflamatoria exagerada a la CEC en comparación con los niños mayores y los adultos, por lo que podrían beneficiarse más de la IVIG como inmunomodulador.

Debido a la mayor vulnerabilidad a las infecciones adquiridas y otras morbilidades en el contexto de la hipogammaglobulinemia como resultado de la mejora del SIRS y la disfunción inmunitaria, es factible que la normalización de la concentración de IgG en la población neonatal e infantil pueda mejorar los resultados clínicos a través de la restauración del sistema inmunitario humoral. , modulación del sistema inmunitario innato y restauración de la presión oncótica intravascular. Actualmente se desconoce el umbral de nivel de IgG apropiado para el tratamiento y el nivel óptimo de IgG en plasma a alcanzar después de la administración de IVIG.