IgIV prophylactiques post-pontage chez les nourrissons et les nouveau-nés

Le syndrome de réponse inflammatoire systémique intense post-PCB (SRIS) est bien décrit chez les nouveau-nés et les nourrissons. Une production et une libération accrues de cytokines pro-inflammatoires, notamment le facteur de nécrose tumorale, l'interleukine-1-B et l'interleukine-6, peuvent supprimer la contractilité du myocarde, induire une fuite capillaire et activer le complément et la cascade de coagulation, entraînant ainsi des lésions organiques potentielles et la mort. Le SRIS s'accompagne également fréquemment d'une altération de la réponse immunitaire humorale. Une raison potentielle de cette immunodéficience acquise après une chirurgie cardiaque est l'élimination des immunoglobulines (Ig) de l'espace vasculaire vers d'autres compartiments où elles sont soit séquestrées, soit complètement perdues du corps. Nous avons récemment démontré qu'une telle déplétion d'Ig du compartiment intravasculaire se produit chez les nouveau-nés après une chirurgie cardiaque. Dans une étude rétrospective portant sur 53 enfants de moins de 3 mois, nous avons montré que la concentration plasmatique d'immunoglobulines G (IgG) chute brutalement après une chirurgie cardiaque et ne revient pas aux niveaux préopératoires au bout de 7 jours ; 51% des patients avaient une hypogammaglobulinémie.

Une question importante est de savoir si la faible teneur en IgG post-PCB a des conséquences cliniques. Les IgG jouent un rôle essentiel dans le système immunitaire humoral, activant le complément et incitant le système phagocytaire à neutraliser les agents pathogènes. Le déficit en IgG est un facteur de risque connu d'infections dans d'autres populations pédiatriques. Nous avons été les premiers à démontrer que l'hypogammaglobulinémie post-PCC est associée à de moins bons résultats cliniques, y compris une augmentation des infections secondaires (37 % contre 12 % chez les personnes sans faible taux d'IgG, p<0,05). Ces nouvelles découvertes sont primordiales dans la mesure où elles identifient un facteur de risque modifiable potentiel pour améliorer les résultats après une chirurgie cardiaque pédiatrique avec CEC. De plus, un faible taux d'IgG s'accompagne d'une surcharge liquidienne et d'une ventilation mécanique prolongée. Les Ig constituent une composante importante de la pression oncotique plasmatique, de sorte que l'hypogammaglobulinémie peut exacerber l'anasarque, prolonger la convalescence postopératoire et augmenter les morbidités associées à l'augmentation de la durée du séjour en USI.9

Les Ig ont un rôle de plus en plus reconnu dans la modulation de la réponse immunitaire innée. L'utilisation actuelle des IVIG dépasse le simple remplacement d'anticorps et s'étend au traitement des affections auto-immunes et inflammatoires. En fait, plus de 75 % de l'utilisation des IgIV aux États-Unis aujourd'hui est destinée au traitement des affections inflammatoires, où les mécanismes proposés incluent la réduction de l'expression des cytokines pro-inflammatoires et des molécules d'adhésion, la neutralisation des superantigènes, la restauration de la réactivité des glucocorticoïdes et le blocage du fragment du complément. déposition. Il est plausible que les IgIV puissent bénéficier aux nouveau-nés après une chirurgie cardiaque non seulement via la restauration de la capacité d'opsonisation humorale, mais également en tant que modulateur de l'immunité innée et du SIRS. Selon ce modèle, la lésion tissulaire, la CPB et le choc déclenchent le SIRS, entraînant une hypogammaglobulinémie et une susceptibilité accrue résultante à une dérégulation inflammatoire qui pourrait être améliorée par l'administration d'IgIV.

Dans une étude sur des adultes, les IgIV n'ont pas été bénéfiques pour les patients cardiaques postopératoires atteints de SIRS sévère. Cependant, la dose d'IgIV administrée était relativement faible par rapport à celle généralement administrée pour les affections auto-immunes et inflammatoires. Les nouveau-nés et les nourrissons peuvent être plus sensibles aux effets nocifs de l'hypogammaglobulinémie acquise que les adultes car ils peuvent être incapables de générer des quantités adéquates d'anticorps en réponse aux agents pathogènes, en s'appuyant principalement sur les Ig maternelles jusqu'aux environs du 4e au 6e mois de vie. De plus, ils affichent une réponse inflammatoire exagérée au CPB par rapport aux enfants plus âgés et aux adultes, de sorte qu'ils pourraient bénéficier davantage des IgIV en tant qu'immunomodulateurs.

En raison de la vulnérabilité accrue aux infections acquises et à d'autres morbidités dans le cadre de l'hypogammaglobulinémie en raison d'un SIRS accru et d'un dysfonctionnement immunitaire, il est possible que la normalisation de la concentration d'IgG dans la population néonatale et infantile puisse améliorer les résultats cliniques via la restauration du système immunitaire humoral , modulation du système immunitaire inné et restauration de la pression oncotique intravasculaire. Le seuil de niveau d'IgG approprié pour le traitement et le niveau d'IgG plasmatique optimal à cibler après l'administration d'IgIV sont actuellement inconnus.