Profilaktyczne IVIG po bypassie u niemowląt i noworodków

Zespół intensywnej ogólnoustrojowej odpowiedzi zapalnej po CPB (SIRS) jest dobrze opisany u noworodków i niemowląt. Zwiększona produkcja i uwalnianie cytokin prozapalnych, w tym czynnika martwicy nowotworów, interleukiny 1-B i interleukiny-6, może hamować kurczliwość mięśnia sercowego, indukować przeciekanie naczyń włosowatych oraz aktywować dopełniacz i kaskadę krzepnięcia – razem prowadząc do potencjalnego uszkodzenia narządów i śmierci. SIRS często towarzyszy upośledzenie humoralnej odpowiedzi immunologicznej. Jedną z potencjalnych przyczyn tego nabytego niedoboru odporności po operacji kardiochirurgicznej jest usunięcie immunoglobulin (Ig) z przestrzeni naczyniowej do innych przedziałów, gdzie są one albo sekwestrowane, albo całkowicie utracone z organizmu. Niedawno wykazaliśmy, że takie wyczerpanie Ig z przedziału wewnątrznaczyniowego występuje u noworodków po operacji kardiochirurgicznej. W retrospektywnym badaniu 53 dzieci w wieku poniżej 3 miesięcy wykazaliśmy, że stężenie immunoglobuliny G (IgG) w osoczu gwałtownie spada po operacji kardiochirurgicznej i nie wraca do poziomu sprzed operacji przez 7 dni; 51% pacjentów miało hipogammaglobulinemię.

Ważnym pytaniem jest, czy niski poziom IgG po CPB ma konsekwencje kliniczne. IgG odgrywa istotną rolę w humoralnym układzie odpornościowym, aktywując dopełniacz i indukując system fagocytarny do neutralizacji patogenów. Niedobór IgG jest znanym czynnikiem ryzyka zakażeń w innych populacjach pediatrycznych. Jako pierwsi wykazaliśmy, że hipogammaglobulinemia po CPB wiąże się z gorszymi wynikami klinicznymi, w tym zwiększoną liczbą zakażeń wtórnych (37% vs. 12% u osób bez niskiego poziomu IgG, p<0,05). Te nowe odkrycia mają ogromne znaczenie, ponieważ identyfikują potencjalny modyfikowalny czynnik ryzyka w celu poprawy wyników po kardiochirurgii dziecięcej z CPB. Dodatkowo niskiemu IgG towarzyszy przeciążenie płynami i przedłużona wentylacja mechaniczna. Ig stanowią ważny składnik ciśnienia onkotycznego osocza, więc hipogammaglobulinemia może nasilać anasarca, przedłużając rekonwalescencję pooperacyjną i zwiększając chorobowość związaną z wydłużeniem czasu pobytu na OIT.9

Ig odgrywają coraz bardziej rozpoznawalną rolę w modulowaniu wrodzonej odpowiedzi immunologicznej. Obecne zastosowanie IVIG wykracza poza zwykłe zastąpienie przeciwciał i obejmuje leczenie stanów autoimmunologicznych i zapalnych. W rzeczywistości ponad 75% IVIG stosowanych obecnie w USA dotyczy leczenia stanów zapalnych, gdzie proponowane mechanizmy obejmują zmniejszenie ekspresji cytokin prozapalnych i cząsteczek adhezyjnych, neutralizację superantygenu, przywrócenie odpowiedzi na glikokortykosteroidy i blokadę fragmentu dopełniacza zeznanie. Jest prawdopodobne, że IVIG może przynieść korzyści noworodkom po operacjach kardiochirurgicznych nie tylko poprzez przywrócenie zdolności do opsonizacji humoralnej, ale także jako modulator odporności wrodzonej i SIRS. Zgodnie z tym modelem uszkodzenie tkanki, CPB i wstrząs wyzwalają SIRS, prowadząc do hipogammaglobulinemii i wynikającej z tego zwiększonej podatności na dysregulację zapalną, którą można złagodzić poprzez podanie IVIG.

W badaniu z udziałem osób dorosłych IVIG nie przyniosło korzyści pooperacyjnym pacjentom kardiologicznym z ciężkim SIRS. Jednak podana dawka IVIG była stosunkowo mała w porównaniu z typową dawką w stanach autoimmunologicznych i zapalnych. Noworodki i niemowlęta mogą być bardziej podatne na szkodliwe skutki nabytej hipogammaglobulinemii niż dorośli, ponieważ mogą nie być w stanie wytworzyć odpowiednich ilości przeciwciał w odpowiedzi na patogeny, opierając się głównie na matczynych Ig do około 4-6 miesiąca życia. Ponadto wykazują przesadną reakcję zapalną na CPB w porównaniu ze starszymi dziećmi i dorosłymi, więc mogą odnieść większe korzyści z IVIG jako immunomodulatora.

Ze względu na zwiększoną podatność na nabyte infekcje i inne choroby w przebiegu hipogammaglobulinemii w wyniku nasilenia SIRS i dysfunkcji układu odpornościowego, możliwe jest, że normalizacja stężenia IgG w populacji noworodków i niemowląt może poprawić wyniki kliniczne poprzez przywrócenie humoralnego układu odpornościowego , modulację wrodzonego układu odpornościowego i przywrócenie wewnątrznaczyniowego ciśnienia onkotycznego. Właściwy próg poziomu IgG do leczenia i optymalny docelowy poziom IgG w osoczu po podaniu IVIG są obecnie nieznane.