IVIG profilattico post-bypass nei lattanti e nei neonati

L'intensa sindrome da risposta infiammatoria sistemica post-CPB (SIRS) è ben descritta nei neonati e nei lattanti. L'aumento della produzione e del rilascio di citochine pro-infiammatorie, tra cui il fattore di necrosi tumorale, l'interleuchina 1-B e l'interleuchina-6, può sopprimere la contrattilità miocardica, indurre perdite capillari e attivare il complemento e la cascata della coagulazione, portando insieme a potenziali lesioni d'organo e morte. La SIRS è anche frequentemente accompagnata da compromissione della risposta immunitaria umorale. Una ragione potenziale per questa immunodeficienza acquisita dopo la cardiochirurgia è la rimozione delle immunoglobuline (Ig) dallo spazio vascolare in altri compartimenti dove vengono sequestrate o perse del tutto dal corpo. Abbiamo recentemente dimostrato che tale deplezione di Ig dal compartimento intravascolare si verifica nei neonati dopo chirurgia cardiaca. In uno studio retrospettivo su 53 bambini di età inferiore a 3 mesi, abbiamo dimostrato che la concentrazione plasmatica di immunoglobulina G (IgG) scende precipitosamente dopo l'intervento cardiaco e non ritorna ai livelli preoperatori entro 7 giorni; Il 51% dei pazienti presentava ipogammaglobulinemia.

Una domanda importante è se le basse IgG post-CPB abbiano conseguenze cliniche. Le IgG svolgono un ruolo essenziale nel sistema immunitario umorale, attivando il complemento e inducendo il sistema fagocitico a neutralizzare i patogeni. Il deficit di IgG è un noto fattore di rischio per le infezioni in altre popolazioni pediatriche. Siamo stati i primi a dimostrare che l'ipogammaglobulinemia post-CPB è associata a esiti clinici peggiori, incluso un aumento delle infezioni secondarie (37% vs. 12% in quelli senza IgG basse, p<0,05). Questi nuovi risultati sono fondamentali in quanto identificano un potenziale fattore di rischio modificabile per migliorare i risultati dopo cardiochirurgia pediatrica con CPB. Inoltre, basse IgG sono accompagnate da sovraccarico di liquidi e ventilazione meccanica prolungata. Le Igs costituiscono una componente importante della pressione oncotica plasmatica, pertanto l'ipogammaglobulinemia può esacerbare l'anasarca, prolungando la convalescenza postoperatoria e aumentando le morbilità associate all'aumento della durata della degenza in terapia intensiva.9

Le Igs hanno un ruolo sempre più riconosciuto nella modulazione della risposta immunitaria innata. L'uso attuale di IVIG va oltre la semplice sostituzione degli anticorpi e si estende al trattamento delle condizioni autoimmuni e infiammatorie. Infatti, oltre il 75% dell'uso di IVIG negli Stati Uniti oggi è per il trattamento di condizioni infiammatorie, dove i meccanismi proposti includono la riduzione dell'espressione di citochine pro-infiammatorie e molecole di adesione, la neutralizzazione del superantigene, il ripristino della reattività glucocorticoide e il blocco del frammento del complemento deposizione. È plausibile che l'IVIG possa beneficiare i neonati dopo cardiochirurgia non solo attraverso il ripristino della capacità di opsonizzazione umorale, ma anche come modulatore dell'immunità innata e della SIRS. Secondo questo modello, la lesione tissutale, il CPB e lo shock innescano la SIRS, portando a ipogammaglobulinemia e conseguente aumento della suscettibilità alla disregolazione infiammatoria che potrebbe essere migliorata mediante la somministrazione di IVIG.

In uno studio sugli adulti, l'IVIG non ha apportato benefici ai pazienti cardiopatici postoperatori con SIRS grave. Tuttavia, la dose di IVIG somministrata era relativamente piccola rispetto a quella tipicamente somministrata per condizioni autoimmuni e infiammatorie. Neonati e lattanti possono essere più suscettibili agli effetti nocivi dell'ipogammaglobulinemia acquisita rispetto agli adulti in quanto potrebbero non essere in grado di generare quantità adeguate di anticorpi in risposta ai patogeni, basandosi principalmente sulle Ig materne fino al 4°-6° mese di vita. Inoltre, mostrano una risposta infiammatoria esagerata al CPB rispetto ai bambini più grandi e agli adulti, quindi potrebbero trarre maggiori benefici dall'IVIG come immunomodulatore.

A causa della maggiore vulnerabilità alle infezioni acquisite e ad altre morbilità nel contesto dell'ipogammaglobulinemia come risultato di un aumento della SIRS e della disfunzione immunitaria, è possibile che la normalizzazione della concentrazione di IgG nella popolazione neonatale e infantile possa migliorare gli esiti clinici attraverso il ripristino del sistema immunitario umorale , modulazione del sistema immunitario innato e ripristino della pressione oncotica intravascolare. La soglia del livello di IgG appropriato per il trattamento e il livello ottimale di IgG nel plasma da raggiungere dopo la somministrazione di IVIG sono attualmente sconosciuti.