IVIG profilática pós-bypass em lactentes e neonatos

A intensa síndrome da resposta inflamatória sistêmica pós-CEC (SIRS) é bem descrita em neonatos e lactentes. O aumento da produção e liberação de citocinas pró-inflamatórias, incluindo o Fator de Necrose Tumoral, Interleucina 1-B e Interleucina-6 podem suprimir a contratilidade miocárdica, induzir vazamento capilar e ativar o complemento e a cascata de coagulação - juntos levando a possíveis lesões de órgãos e morte. A SIRS também é frequentemente acompanhada por comprometimento da resposta imune humoral. Uma razão potencial para esta imunodeficiência adquirida após cirurgia cardíaca é a remoção de imunoglobulinas (Ig)s do espaço vascular para outros compartimentos onde são sequestradas ou completamente perdidas do corpo. Recentemente, demonstramos que essa depleção de Ig do compartimento intravascular ocorre em neonatos após cirurgia cardíaca. Em um estudo retrospectivo de 53 crianças <3 meses de idade, mostramos que a concentração plasmática de Imunoglobulina G (IgG) cai vertiginosamente após a cirurgia cardíaca e não retorna aos níveis pré-operatórios em 7 dias; 51% dos pacientes apresentavam hipogamaglobulinemia.

Uma questão importante é se IgG baixa pós-CEC tem consequências clínicas. A IgG desempenha um papel essencial no sistema imune humoral, ativando o complemento e induzindo o sistema fagocítico a neutralizar patógenos. A deficiência de IgG é um fator de risco conhecido para infecções em outras populações pediátricas. Fomos os primeiros a demonstrar que a hipogamaglobulinemia pós-CEC está associada a piores desfechos clínicos, incluindo aumento de infecções secundárias (37% vs. 12% naqueles sem IgG baixo, p<0,05). Esses novos achados são fundamentais na medida em que identificam um potencial fator de risco modificável para melhorar os resultados após cirurgia cardíaca pediátrica com CEC. Além disso, a baixa IgG é acompanhada por sobrecarga de fluidos e ventilação mecânica prolongada. As Igs constituem um componente importante da pressão oncótica plasmática, de modo que a hipogamaglobulinemia pode exacerbar a anasarca, prolongando a convalescença pós-operatória e aumentando as morbidades associadas ao aumento do tempo de internação na UTI.9

As Igs têm um papel cada vez mais reconhecido na modulação da resposta imune inata. O uso atual de IVIG excede a mera reposição de anticorpos e se estende ao tratamento de condições autoimunes e inflamatórias. De fato, mais de 75% do uso de IVIG nos EUA hoje é para o tratamento de condições inflamatórias, onde os mecanismos propostos incluem redução da expressão de citocinas pró-inflamatórias e moléculas de adesão, neutralização de superantígenos, restauração da capacidade de resposta aos glicocorticóides e bloqueio do fragmento do complemento deposição. É plausível que a IVIG possa beneficiar neonatos após cirurgia cardíaca não apenas por meio da restauração da capacidade de opsonização humoral, mas também como modulador da imunidade inata e SIRS. De acordo com este modelo, lesão tecidual, CPB e choque desencadeiam SIRS, levando a hipogamaglobulinemia e consequente aumento da suscetibilidade à desregulação inflamatória que pode ser melhorada por meio da administração de IVIG.

Em um estudo com adultos, IVIG não beneficiou pacientes cardíacos pós-operatórios com SIRS grave. No entanto, a dose de IVIG administrada foi relativamente pequena em comparação com a normalmente administrada para condições autoimunes e inflamatórias. Recém-nascidos e lactentes podem ser mais suscetíveis aos efeitos nocivos da hipogamaglobulinemia adquirida do que os adultos, pois podem ser incapazes de gerar quantidades adequadas de anticorpos em resposta a patógenos, contando principalmente com Igs maternas até por volta do 4º ao 6º mês de vida. Além disso, eles exibem uma resposta inflamatória exagerada à CEC em comparação com crianças mais velhas e adultos, portanto, podem se beneficiar mais do IVIG como imunomodulador.

Devido ao aumento da vulnerabilidade à infecção adquirida e outras morbidades no cenário de hipogamaglobulinemia como resultado do aumento da SIRS e da disfunção imunológica, é possível que a normalização da concentração de IgG na população neonatal e infantil possa melhorar os resultados clínicos por meio da restauração do sistema imunológico humoral , modulação do sistema imune inato e restauração da pressão oncótica intravascular. O limite de nível de IgG apropriado para o tratamento e o nível de IgG plasmático ideal para atingir após a administração de IVIG são atualmente desconhecidos.