Post-bypass profylaktisk IVIG hos spædbørn og nyfødte

Det intense post-CPB systemiske inflammatoriske responssyndrom (SIRS) er velbeskrevet hos nyfødte og spædbørn. Øget produktion og frigivelse af pro-inflammatoriske cytokiner, herunder Tumor Necrosis Factor, Interleukin1-B og Interleukin-6 kan undertrykke myokardiets kontraktilitet, inducere kapillær lækage og aktivere komplement og koagulationskaskaden - tilsammen fører til potentiel organskade og død. SIRS er også ofte ledsaget af svækkelse af det humorale immunrespons. En potentiel årsag til denne erhvervede immundefekt efter hjertekirurgi er fjernelse af immunglobuliner (Ig)'er fra det vaskulære rum ind i andre rum, hvor de enten er sekvestreret eller helt tabt fra kroppen. Vi har for nylig demonstreret, at en sådan Ig-depletering fra det intravaskulære rum forekommer hos nyfødte efter hjertekirurgi. I en retrospektiv undersøgelse af 53 børn <3 måneder gamle, viste vi, at plasma-immunoglobulin G (IgG)-koncentrationen falder brat efter hjertekirurgi og ikke vender tilbage til præoperative niveauer efter 7 dage; 51 % af patienterne havde hypogammaglobulinæmi.

Et vigtigt spørgsmål er, om post-CPB lavt IgG har klinisk konsekvens. IgG spiller en væsentlig rolle i det humorale immunsystem, aktiverer komplement og inducerer fagocytsystemet til at neutralisere patogener. IgG-mangel er en kendt risikofaktor for infektioner i andre pædiatriske populationer. Vi var de første til at påvise, at post-CPB hypogammaglobulinæmi er forbundet med værre kliniske resultater, herunder øgede sekundære infektioner (37 % vs. 12 % hos dem uden lavt IgG, p<0,05). Disse nye resultater er altafgørende, idet de identificerer en potentiel modificerbar risikofaktor for at forbedre resultaterne efter pædiatrisk hjertekirurgi med CPB. Derudover er lavt IgG ledsaget af væskeoverbelastning og langvarig mekanisk ventilation. Ig'er udgør en vigtig komponent i plasma-onkotisk tryk, så hypogammaglobulinæmi kan forværre anasarca, forlænge postoperativ rekonvalescens og øge sygelighederne forbundet med øget ICU-opholdstid.9

Ig'er har en stadig mere anerkendt rolle i at modulere det medfødte immunrespons. Nuværende brug af IVIG overstiger blot antistoferstatning og strækker sig til behandlingen af ​​autoimmune og inflammatoriske tilstande. Faktisk er mere end 75 % af IVIG-brug i USA i dag til behandling af inflammatoriske tilstande, hvor foreslåede mekanismer omfatter reduktion af pro-inflammatorisk cytokin og adhæsionsmolekyleekspression, superantigenneutralisering, genoprettelse af glukokortikoidrespons og blokering af komplementfragment. aflejring. Det er sandsynligt, at IVIG kunne gavne nyfødte efter hjertekirurgi ikke kun via genoprettelse af humoral opsoniseringskapacitet, men også som en modulator af medfødt immunitet og SIRS. Ifølge denne model udløser vævsskade, CPB og shock SIRS, hvilket fører til hypogammaglobulinæmi og deraf følgende øget modtagelighed for inflammatorisk dysregulering, som kan forbedres via administration af IVIG.

I et voksenstudie lykkedes det ikke for IVIG at gavne postoperative hjertepatienter med svær SIRS. Dog var dosis af IVIG, der blev givet, relativt lille sammenlignet med den, der typisk gives til autoimmune og inflammatoriske tilstande. Nyfødte og spædbørn kan være mere modtagelige for de skadelige virkninger af erhvervet hypogammaglobulinæmi end voksne, da de muligvis ikke er i stand til at generere tilstrækkelige mængder af antistoffer som reaktion på patogener, hovedsageligt afhængige af maternal Ig indtil omkring den 4. til 6. levemåned. Derudover udviser de en overdreven inflammatorisk respons på CPB sammenlignet med ældre børn og voksne, så de kan have mere gavn af IVIG som immunmodulator.

På grund af den øgede sårbarhed over for erhvervet infektion og andre sygeligheder i forbindelse med hypogammaglobulinemi som følge af øget SIRS og immundysfunktion, er det muligt, at normalisering af IgG-koncentrationen i neonatal- og spædbørnspopulationen kan forbedre de kliniske resultater via genoprettelse af det humorale immunsystem , modulering af det medfødte immunsystem og genoprettelse af intravaskulært onkotisk tryk. Den passende tærskel for IgG-niveau for behandling og optimalt plasma-IgG-niveau til mål efter administration af IVIG er på nuværende tidspunkt ukendt.