Titaaninitridioksidilla päällystetyn bioaktiivisen stentin (Optimax™) vertailu lääkkeeseen (Everolimus) - Eluoiva stentti (Synergy™) akuutissa sepelvaltimotautioireyhtymässä (TIDES-ACS)

Sepelvaltimotauti (CAD) on yleisin kuolinsyy, ja se on noin 13 % kaikista kuolemista. Länsimaissa ST-segmentin kohoaman sydäninfarktin (STEMI) ilmaantuvuus on noin 77/100 000/vuosi, kun taas potilailla, joilla ei ole ST-segmentin nousua akuuttia koronaarioireyhtymää (NSTE-ACS), ilmaantuvuus on 132/100 000/vuosi. Siten STEMI:n ilmaantuvuus vähenee, kun taas NSTE-ACS:n ilmaantuvuus lisääntyy. NSTE-ACS:ää ja STEMI:tä pidetään yleensä eri kokonaisuuksina, mutta viimeaikaiset raportit viittaavat siihen, että kummankin MI-alaryhmän ennuste on samanlainen huolimatta erilaisista hallintastrategioista. STEMI:ssä primaarinen perkutaaninen sepelvaltimon interventio (PCI) on suositeltava reperfuusiohoito fibrinolyysin sijaan, jos kokenut tiimi suorittaa sen 2 tunnin sisällä ensimmäisestä lääketieteellisestä kontaktista. NSTE-ACS-potilaiden hoito perustuu heidän akuuttien tromboottisten komplikaatioiden riskiin. Selkeä hyöty varhaisesta angiografiasta (<48 h) ja PCI:stä on raportoitu korkean riskin potilailla. Interventioiden lykkääminen ei kuitenkaan paranna tulosta. Lisäksi rutiininomaista stentointia suositellaan tulosten ennustettavuuden ja sen turvallisuuden perusteella. Yksimielisyys on syntynyt siitä, että varhainen PCI-käyttö johtaa suotuisiin tuloksiin, erityisesti korkean riskin potilailla. ESC:n ohjeet NSTE-ACS:lle päivitettiin vuonna 20113 ja STEMI:lle vuonna 2012. Tällä hetkellä PCI on ensisijainen reperfuusiostrategia potilailla, joilla on sekä akuutti STEMI että NSTE-ACS.

Lääkkeitä eluoivien stenttien (DES) on osoitettu vähentävän stenttien uudelleen ahtautta PCI:n jälkeen verrattuna paljasmetallistentteihin (BMS). Edellisen vuosikymmenen aikana ensimmäisen sukupolven lääkkeitä eluoivien stenttien (Taxus™, Cypher™) ilmestyminen näyttämölle on mullistanut sepelvaltimoiden interventiokäytännön, mikä on johtanut restenoosien vähenemiseen puolella tai kahdella kolmasosalla 5 vuoden iässä. seuranta, mikä vastaa noin 10-15 %:n kohdesuonien revaskularisoinnin tarvetta DES:n jälkeen pitkällä aikavälillä. Varhaiset satunnaistetut ensimmäisen sukupolven DES-tutkimukset sulkivat kuitenkin pois potilaat, joilla oli akuutti sydäninfarkti (MI), vaikka invasiivinen lähestymistapa on tällä hetkellä suositeltavin menetelmä akuutin sydäninfarktin hoitoon. Myöhemmät satunnaistetut tutkimukset ja meta-analyysit kliinisistä tutkimuksista DES:n käytöstä akuutin STEMI:n hoidossa osoittivat, että DES:n käyttö on turvallista ja parantaa kliinisiä tuloksia pääasiassa vähentämällä uudelleeninterventioiden riskiä BMS:ään verrattuna. Meta-analyyseistä ja rekistereistä kertynyt näyttö on kuitenkin kyseenalaistanut ensimmäisen sukupolven DES:n pitkän aikavälin turvallisuuden, mikä on herättänyt huolta myöhäisen ja erittäin myöhäisen stenttitromboosin (ST), mahdollisesti hengenvaarallisen komplikaation, suuremmasta riskistä.

Toinen askel eteenpäin otettiin toisen sukupolven DES:n suunnittelussa. SPIRIT I-III -tutkimuksissa everolimuusia eluoiva stentti (EES) osoitti lupaavia keskipitkän aikavälin kliinisiä tuloksia valituissa potilasryhmissä, mikä johti FDA:n hyväksyntään. Uudemmat, toisen sukupolven DES:t ovat nyt saatavilla jokapäiväisessä interventiokardiologiassa. Tässä yhteydessä Xience-V™-EES vähensi merkittävästi myöhäistä luumenin menetystä angiografialla arvioituna verrattuna paklitakselia eluoiviin stentteihin (Taxus) turvallisuuden ja tehokkuuden yhdistetyllä tuloksella, joka ei ole huonompi. Myöhemmät satunnaistetut tutkimukset osoittivat, että verrattuna ensimmäisen sukupolven DES:iin, Xience-V-EES pystyi vähentämään sekä restenoosia että ST:n määrää koko elektiivisessä potilaspopulaatiossa. Examination-tutkimuksessa Xience-V-EES osoitti toistuvien revaskularisaatioiden ja ST:n vähentymistä STEMI-potilailla verrattuna perinteiseen BMS:ään. Toisaalta uusi Promus-Element™-EES on osoittanut viimeaikaisessa kaikkien tulokkaiden kokeessa olevan ei-huonompi kuin Xience-V-EES. Promus-Element-stentti käyttää identtistä lääkepinnoitteen koostumusta ja lääkeannostiheyttä Xience-V-stentin kanssa.

Vaikka DES:t, jotka toimittavat antiproliferatiivisia lääkkeitä kestävästä polymeeristä, ovat vähentäneet merkittävästi restenoosia BMS:ään verrattuna ilman havaittavissa olevan haittatapahtumien riskin lisääntymistä, kestävät polymeerit on liitetty yliherkkyysreaktioon, viivästyneeseen paranemiseen ja epätäydelliseen endoteelisoitumiseen, mikä voi myötävaikuttaa lisääntyneeseen endoteelisoitumiseen. myöhäisen (30 päivästä 1 vuoteen) ja erittäin myöhään (yli vuoden) stenttitromboosin riski verrattuna BMS:ään. Useita stenttitekniikoita kehitetään yritettäessä modifioida ehdotettuja myöhäisten tromboottisten tapahtumien välittäjiä, mukaan lukien bioabsorboituvat polymeerit, ei-polymeeriset stentin pinnat ja bioabsorboituvat stentit. Synergy™-EES on uusi Promus-Element-stenttialusta, joka toimittaa everolimuusia ultraohuesta bioabsorboituvasta polymeeristä, joka on levitetty abluminaaliseen pintaan. Satunnaistetussa EVOLVE-tutkimuksessa SYNERGY-stentti ei ollut huonompi kuin PROMUS Element -stentti ensisijaisessa angiografisessa päätepisteessä, joka oli in-stentin myöhäinen menetys kuuden kuukauden kohdalla. Kliinisten tapahtumien määrä oli alhainen ja vertailukelpoinen, eikä stenttitromboosia havaittu. Nämä tulokset tukevat abluminaalisen bioabsorboituvan SYNERGY EES -polymeerin turvallisuutta ja tehoa potilaiden hoidossa, joilla on de novo sepelvaltimoleesioita.

Titaaninitridioksidilla päällystettyjen bioaktiivisten stenttien (Titan-2™-BAS) turvallisuus on osoitettu useissa raporteissa tosielämän valitsemattomista populaatioista. Mielenkiintoista on, että prospektiiviset tutkimukset osoittivat jopa "paremman" tuloksen Titan-2-BAS:lla verrattuna paklitakselia eluoiviin stentteihin (Taxus) korkean riskin potilailla, joilla oli monimutkaisia ​​sepelvaltimovaurioita, ja potilailla, joilla oli akuutti sydäninfarkti (MI). Äskettäinen BASE-ACS-tutkimus osoitti, että potilailla, joille tehtiin varhainen PCI akuutin sepelvaltimoiden oireyhtymän (ACS) vuoksi, Titan-2-BAS:n lisäys ei ollut huonompi kuin Xience-V-EES koskien MACE:n ensisijaisen yhdistetyn päätetapahtuman esiintymistä klo. 12 kuukauden seuranta. MACE:n suhteellinen riskisuhde Titan-2-BAS:lle oli 1,07 (0,6 prosenttiyksikön absoluuttinen riskiero) verrattuna Xience-V-EES:ään, ero, joka täytti Titanin ei-alempiarvoisuuden kokeen päätavoitteen. -2-BAS vähentämään MACE:tä tässä potilasluokassa. Lisäksi, vaikka ei riittäviä tehoja turvallisuuden ja tehon yksittäisten tekijöiden huomioon ottamiseksi, ei-kuolemaan johtanutta sydäninfarktia esiintyi huomattavasti harvemmin ja ARC-varma ST:n suuntaus oli pienempi Titan-2-BAS-ryhmässä kuin Xience-V-EES-ryhmässä. ryhmä. Toisaalta stentin päällystäminen yhdisteillä, kuten titaani-nitridioksidi, näyttää vähentävän akuuttia pinnan trombogeenisyyttä ja vähentävän stentin uudelleenahtautta verrattuna perinteisiin ruostumattomasta teräksestä valmistettuihin stentteihin. Optimax™-stentti on uusi, seuraavan sukupolven BAS, jossa paksumpi kerros titaaninitridioksidipinnoitetta asetetaan stentin tukien päälle. Tämän tarkoituksena on saada aikaan tehokkaampi ja nopeampi verisuonten paraneminen stentin istutuskohdassa.

Alkuperäisen innostuksen jälkeen DES:tä kohtaan, joka perustui heidän vaikuttavaan restenoosin vähenemiseen, lisääntyi huoli myöhäisen ST-riskin lisääntymisestä. Tämän seurauksena suositusta kaksoisverihiutaleiden vastaisen hoidon kestolle aspiriinilla ja klopidogreelilla (DAPT) pidennettiin asteittain alun perin 3 kuukaudesta Cypher™-DES:lle ja 6 kuukaudesta Taxus™-DES:lle viime aikoina vähintään 12 kuukauteen kaikissa DES:issä. Kardiologit eivät yleensä suosittele toistaiseksi voimassa olevaa DAPT-hoitoa, jos potilaalla ei ole verenvuotokomplikaatioita ensimmäisten 12 kuukauden aikana. Pitkän aikavälin DAPT:n tarve on kallista ja on edelleen DES:n akilleen kantapää; nimittäin lisää verenvuotokomplikaatioiden riskiä. Uuden sukupolven stenttien ST-asteet ovat olleet vaikuttavan alhaisia, ja siksi DAPT:n liiallista verenvuotoriskiä harkitaan uudelleen. Nykyiset ohjeet suosittelevat, että oraalista tienopyridiiniä (klopidogreeli, prasugreeli tai tikagreloli) on jatkettava enintään 12 kuukautta STEMI:n jälkeen, ja vähintään 1 kuukausi BMS-potilailla ja 6 kuukautta DES-potilailla.

Koska DAPT:n varhainen lopettaminen tunnustetaan tehokkaimmaksi DES-tromboosin ennustajaksi, keskustelu potilaan kanssa DAPT:n tarpeesta ja kestosta sekä kyvystä noudattaa ja sietää DAPT:tä on pakollista ennen DES-istutusta. Jos potilas ei siedä tai noudata DAPT:tä, sekä kun leikkausta odotetaan 12 kuukauden sisällä DES-implantaatiosta tai kun henkilökohtainen verenvuotoriski on korkea, BMS-istutusta tulee suosia. Yritetään lisätä BMS:n biologista yhteensopivuutta, mikä vähentää ST:n ja restenoosin riskiä ilman polymeerillä eluoituja lääkkeitä, erilaisia ​​pinnoitteita on käytetty. Niistä timanttimainen hiilipinnoitettu stentti ja edellä mainittu titaanityppioksidilla päällystetty stentti ovat osoittaneet lupaavia tuloksia, minkä vuoksi DAPT:n kesto on lyhyempi kuin BMS:lle yleisesti suositeltu 3 kuukautta.

Prospektiivisen, satunnaistetun ja monikeskustutkimuksen tarkoituksena on verrata kliinisiä tuloksia potilailla, joilla on ACS ja joita hoidetaan PCI:llä Optimax-BAS:lla ja Synergy-EES:llä. Toinen tavoite on selvittää, onko Optimax-BAS:n käyttö parempi verrattuna Synergy-EES-käyttöön kovien päätepisteiden (sydänkuolema, sydäninfarkti ja suuri verenvuoto) suhteen.

Pitkäaikainen (12 kuukauden) seuranta potilailla, joilla on ACS (sekä STEMI että NSTE-ACS), jotka saavat joko Optimax-BAS- tai Synergy-EES-hoitoa, johtaa vertailukelpoiseen kliiniseen lopputulokseen (non-inferiority; MACE, mukaan lukien sydänkuolema, MI ja toista revaskularisaatio). Toiseksi Optimax-BAS-käyttöstrategia on parempi kuin Synergy-EES-käyttö 18 kuukauden seurannan aikana kovissa päätepisteissä (ylempiarvoisuus, sydänkuolema, sydäninfarkti ja suuri verenvuoto).