Confronto tra lo stent bioattivo rivestito di nitruro di titanio (Optimax™) e lo stent a rilascio di farmaco (Everolimus) (Synergy™) nella sindrome coronarica acuta (TIDES-ACS)

La malattia coronarica (CAD) è la causa più frequente di morte, rappresentando circa il 13% di tutti i decessi. Nei paesi occidentali, l'incidenza di infarto miocardico con sopraslivellamento del tratto ST (STEMI) è di circa 77/100.000/anno, mentre nei pazienti con sindrome coronarica acuta senza sopraslivellamento del tratto ST (SCA-NSTE), l'incidenza è di 132/100 000/anno. Pertanto, l'incidenza di STEMI sta diminuendo, mentre vi è un concomitante aumento dell'incidenza di SCA-NSTE. NSTE-ACS e STEMI sono generalmente considerati entità diverse, ma studi recenti hanno suggerito che la prognosi di entrambi i sottogruppi di IM è simile nonostante le diverse strategie di gestione. Nello STEMI, l'intervento coronarico percutaneo primario (PCI) è la terapia di riperfusione raccomandata rispetto alla fibrinolisi se eseguita da un team esperto entro 2 ore dal primo contatto medico. Il trattamento dei pazienti con SCA-NSTE si basa sul loro rischio di complicanze trombotiche acute. Un chiaro beneficio dall'angiografia precoce (<48 ore) e dal PCI è stato riportato nei pazienti ad alto rischio. Tuttavia, il rinvio degli interventi non migliora l'esito. Inoltre, lo stenting di routine è raccomandato sulla base della predicibilità dei risultati e della sua sicurezza. È emerso consenso sul fatto che l'uso precoce di PCI porta a risultati favorevoli, specialmente nei pazienti ad alto rischio. Le linee guida ESC per NSTE-ACS sono state aggiornate nel 20113 e per STEMI nel 2012. Attualmente, la PCI è la strategia di riperfusione preferita nei pazienti con STEMI acuto e SCA-NSTE.

È stato dimostrato che gli stent a rilascio di farmaco (DES) riducono la restenosi interna allo stent dopo PCI rispetto agli stent metallici nudi (BMS). Nel decennio precedente, la comparsa sulla scena di stent a rilascio di farmaco di prima generazione (Taxus™, Cypher™) ha rivoluzionato la pratica dell'intervento coronarico, determinando una riduzione dei tassi di restenosi da metà a due terzi a 5 anni follow-up, pari a circa il 10-15% della necessità di rivascolarizzazione del vaso bersaglio dopo DES a lungo termine. Tuttavia, i primi studi randomizzati di prima generazione sui DES escludevano i pazienti con infarto miocardico acuto (IM), anche se l'approccio invasivo è attualmente il metodo preferito per il trattamento dell'IM acuto. Successivi studi randomizzati e meta-analisi degli studi clinici sull'uso di DES per il trattamento dello STEMI acuto hanno dimostrato che l'uso di DES è sicuro e migliora gli esiti clinici principalmente diminuendo il rischio di reintervento rispetto al BMS. Tuttavia, l'accumulo di prove da meta-analisi e registri ha messo in dubbio la sicurezza a lungo termine del DES di prima generazione, sollevando preoccupazioni su un rischio più elevato di trombosi dello stent (ST) tardiva e molto tardiva, una complicanza potenzialmente pericolosa per la vita.

Un ulteriore passo avanti è stato compiuto con la progettazione del DES di seconda generazione. Negli studi SPIRIT I-III, lo stent a rilascio di everolimus (EES) ha mostrato promettenti risultati clinici a medio termine in gruppi di pazienti selezionati, con conseguente approvazione della FDA. I nuovi DES di seconda generazione sono ora disponibili nella pratica quotidiana della cardiologia interventistica. In questo contesto, Xience-V™-EES ha ridotto significativamente la perdita tardiva del lume, valutata mediante angiografia, rispetto agli stent a rilascio di paclitaxel (Taxus), con tassi non inferiori di un risultato composito di sicurezza ed efficacia. Successivi studi randomizzati hanno dimostrato che, rispetto ai DES di prima generazione, Xience-V-EES è stato in grado di ridurre sia la restenosi che i tassi di ST nella popolazione complessiva di pazienti elettivi. Nello studio Examination, Xience-V-EES ha mostrato tassi ridotti di rivascolarizzazione ripetuta e ST nei pazienti con STEMI rispetto al BMS tradizionale. D'altra parte, il nuovo Promus-Element™-EES ha dimostrato di non essere inferiore rispetto a Xience-V-EES nel recente trial all comers. Lo stent Promus-Element utilizza la stessa formulazione del rivestimento del farmaco e la stessa densità della dose del farmaco dello stent Xience-V.

Sebbene i DES che forniscono farmaci antiproliferativi da un polimero durevole abbiano ridotto significativamente la restenosi rispetto al BMS, senza alcun aumento apparente del rischio di eventi avversi, i polimeri durevoli sono stati associati a una reazione di ipersensibilità, guarigione ritardata e endotelizzazione incompleta che può contribuire a un aumento rischio di trombosi dello stent tardiva (da 30 giorni a 1 anno) e molto tardiva (oltre 1 anno) rispetto al BMS. Sono in fase di sviluppo numerose tecnologie di stent nel tentativo di modificare i mediatori proposti di eventi trombotici tardivi, inclusi polimeri bioriassorbibili, superfici di stent non polimeriche e stent bioriassorbibili. Synergy™-EES è una nuova piattaforma di stent Promus-Element che rilascia everolimus da un polimero bioassorbibile ultrasottile applicato alla superficie abluminale. Nello studio randomizzato EVOLVE, lo stent SYNERGY era non inferiore allo stent PROMUS Element per l'endpoint angiografico primario di perdita tardiva dello stent a 6 mesi. I tassi di eventi clinici erano bassi e comparabili, senza alcuna trombosi dello stent osservata. Questi risultati supportano la sicurezza e l'efficacia del polimero bioassorbibile abluminale SYNERGY EES per il trattamento di pazienti con lesioni dell'arteria coronarica de novo.

La sicurezza degli stent bioattivi rivestiti di ossido di nitruro di titanio (Titan-2™-BAS) è stata stabilita in diversi report di popolazioni non selezionate nella vita reale. È interessante notare che studi prospettici hanno dimostrato un risultato ancora "migliore" con Titan-2-BAS rispetto agli stent a rilascio di paclitaxel (Taxus) in pazienti ad alto rischio con lesioni coronariche complesse e in pazienti che presentano infarto miocardico acuto (MI). Il recente studio BASE-ACS ha dimostrato che nei pazienti sottoposti a PCI precoce per sindrome coronarica acuta (ACS), l'inserimento di Titan-2-BAS non era inferiore a Xience-V-EES per quanto riguarda il verificarsi dell'endpoint composito primario di MACE a Follow-up a 12 mesi. Il rapporto di rischio relativo di MACE per Titan-2-BAS era 1,07 (una differenza di rischio assoluto di 0,6 punti percentuali) rispetto a Xience-V-EES, una differenza che ha raggiunto l'obiettivo principale dello studio per la non inferiorità di Titan -2-BAS nel ridurre MACE in questa categoria di pazienti. Inoltre, sebbene non adeguatamente potenziato per affrontare i singoli componenti di sicurezza ed efficacia, l'infarto del miocardio non fatale si è verificato significativamente meno frequentemente e la ST definita da ARC ha avuto una tendenza inferiore nel gruppo Titan-2-BAS rispetto al gruppo Xience-V-EES gruppo. D'altra parte, il rivestimento dello stent con composti come l'ossido di nitruro di titanio sembra diminuire la trombogenicità superficiale acuta e ridurre la restenosi all'interno dello stent rispetto agli stent convenzionali in acciaio inossidabile. Lo stent Optimax™ è un nuovo sistema BAS di nuova generazione, in cui uno strato più spesso di rivestimento in nitruro di titanio e ossido è inserito sopra i montanti dello stent. La logica di ciò è ottenere una guarigione vascolare più efficiente e rapida nel sito dell'impianto dello stent.

Dopo l'entusiasmo iniziale per i DES basato sulla loro impressionante riduzione della restenosi, c'era una crescente preoccupazione per un aumento del rischio di ST tardiva. Di conseguenza, la raccomandazione per la durata della doppia terapia antipiastrinica con aspirina e clopidogrel (DAPT) è stata estesa in modo incrementale da inizialmente 3 mesi per Cypher™-DES e 6 mesi per Taxus™-DES ad almeno 12 mesi per tutti i DES. Non comunemente, i cardiologi raccomandano la DAPT a tempo indeterminato se il paziente non ha complicanze emorragiche durante i primi 12 mesi. La necessità di DAPT a lungo termine è costosa e rimane il tallone d'Achille di DES; vale a dire aumentare il rischio di complicazioni emorragiche. La nuova generazione di stent ha mostrato tassi di ST incredibilmente bassi, e quindi il rischio di sanguinamento eccessivo della DAPT viene riconsiderato. Le attuali linee guida raccomandano che la tienopiridina orale (clopidogrel, prasugrel o ticagrelol) debba essere continuata fino a 12 mesi dopo lo STEMI, con un minimo rigoroso di 1 mese per i pazienti che ricevono BMS e 6 mesi per i pazienti che ricevono DES.

Poiché l'interruzione precoce della DAPT è riconosciuta come il più potente predittore di trombosi del DES, è obbligatorio discutere con il paziente in merito alla necessità e alla durata della DAPT e alla capacità di rispettare e tollerare la DAPT prima dell'impianto del DES. Quando il paziente non è in grado di tollerare o rispettare la DAPT, così come quando è previsto un intervento chirurgico entro 12 mesi dall'impianto di DES o quando il rischio individuale di sanguinamento è elevato, dovrebbe essere preferito l'impianto di BMS. Nel tentativo di aumentare la biocompatibilità del BMS, riducendo quindi il rischio di ST e di restenosi senza l'uso di farmaci a eluizione polimerica, sono stati utilizzati vari rivestimenti. Tra questi, lo stent rivestito di carbonio simile al diamante e lo stent rivestito di ossido nitrico di titanio sopra menzionato hanno mostrato risultati promettenti, rendendo quindi un punto per la durata della DAPT inferiore ai 3 mesi comunemente raccomandati per la BMS.

Lo scopo dello studio prospettico, randomizzato e multicentrico è quello di confrontare l'esito clinico nei pazienti che presentano ACS, trattati con PCI utilizzando Optimax-BAS rispetto a Synergy-EES. Il secondo obiettivo è esplorare se l'uso di Optimax-BAS è superiore rispetto all'uso di Synergy-EES per quanto riguarda gli end point difficili (morte cardiaca, infarto del miocardio e sanguinamento maggiore).

Il follow-up a lungo termine (12 mesi) dei pazienti che presentano SCA (sia STEMI che NSTE-SCA) trattati con Optimax-BAS o Synergy-EES risulterà in un esito clinico comparabile (non inferiorità; MACE inclusa morte cardiaca, IM e ripetere la rivascolarizzazione). In secondo luogo, la strategia dell'uso di Optimax-BAS è superiore all'uso di Synergy-EES durante i 18 mesi di follow-up negli endpoint difficili (superiorità; morte cardiaca, IM e sanguinamento maggiore).