Сравнение биоактивного стента с покрытием из нитрида титана (Optimax™) и стента с лекарственным покрытием (Everolimus) (Synergy™) при остром коронарном синдроме (TIDES-ACS)

Ишемическая болезнь сердца (ИБС) является наиболее частой причиной смерти, на которую приходится около 13% всех смертей. В западных странах частота инфаркта миокарда с подъемом сегмента ST (ИМпST) составляет около 77/100 000 в год, тогда как у пациентов с острым коронарным синдромом без подъема сегмента ST (ОКСбпST) частота составляет 132/100. 000/год. Таким образом, заболеваемость ИМпST снижается, в то время как наблюдается сопутствующее увеличение заболеваемости ОКСбпST. ОКСбпST и ИМпST обычно считаются разными состояниями, но недавние отчеты показали, что прогноз любой подгруппы ИМ аналогичен, несмотря на разные стратегии лечения. При ИМпST первичное чрескожное коронарное вмешательство (ЧКВ) является рекомендуемой реперфузионной терапией по сравнению с фибринолизом, если оно выполняется опытной бригадой в течение 2 часов после первого медицинского контакта. Лечение пациентов с ОКСбпST основано на риске острых тромботических осложнений. Сообщалось о явной пользе ранней ангиографии (<48 ч) и ЧКВ у пациентов с высоким риском. Однако отсрочка вмешательства не улучшает исход. Кроме того, рутинное стентирование рекомендуется на основании предсказуемости результатов и его безопасности. Был достигнут консенсус в отношении того, что раннее использование ЧКВ приводит к благоприятным результатам, особенно у пациентов с высоким риском. Рекомендации ESC для ОКСбпST были обновлены в 2011 г.3, а для ИМпST – в 2012 г. В настоящее время ЧКВ является предпочтительной стратегией реперфузии у пациентов как с острым ИМпST, так и с ОКСбпST.

Было показано, что стенты с лекарственным покрытием (DES) уменьшают рестеноз внутри стента после PCI по сравнению со стентами из чистого металла (BMS). За предыдущее десятилетие появление стентов с лекарственным покрытием первого поколения (Taxus™, Cypher™) произвело революцию в практике коронарных вмешательств, что привело к снижению частоты рестеноза на половину-две трети за 5 лет. последующее наблюдение, что составляет примерно 10-15% потребности в реваскуляризации целевого сосуда после СЛП в долгосрочной перспективе. Однако ранние рандомизированные исследования СЛП первого поколения исключали пациентов с острым инфарктом миокарда (ИМ), несмотря на то, что инвазивный подход в настоящее время является предпочтительным методом лечения острого ИМ. Более поздние рандомизированные испытания и мета-анализ клинических испытаний по применению СЛП для лечения острого ИМпST показали, что использование СЛП является безопасным и улучшает клинические исходы, главным образом, за счет снижения риска повторного вмешательства по сравнению с BMS. Однако накопление данных из метаанализов и регистров ставит под сомнение долгосрочную безопасность СЛП первого поколения, вызывая опасения по поводу более высокого риска позднего и очень позднего тромбоза стента (СТ), потенциально опасного для жизни осложнения.

Дальнейший шаг вперед был сделан при разработке DES второго поколения. В исследованиях SPIRIT I-III стенты с покрытием из эверолимуса (EES) продемонстрировали многообещающие среднесрочные клинические результаты в отдельных группах пациентов, что привело к одобрению FDA. СЛП нового поколения второго поколения теперь доступны в повседневной практике интервенционной кардиологии. В этом контексте Xience-V™-EES значительно уменьшал поздние потери просвета, по оценке ангиографии, по сравнению со стентами, выделяющими паклитаксел (Taxus), с не меньшими показателями комбинированного результата безопасности и эффективности. Последующие рандомизированные исследования показали, что, по сравнению с СЛП первого поколения, Xience-V-EES способен снижать как частоту рестеноза, так и частоту сегмента ST в общей выборной популяции пациентов. В испытании Examination система Xience-V-EES показала снижение частоты повторных реваскуляризаций и ST у пациентов с ИМпST по сравнению с традиционной BMS. С другой стороны, новый Promus-Element™-EES показал себя не хуже по сравнению с Xience-V-EES в недавнем испытании всех желающих. В стенте Promus-Element используется тот же состав лекарственного покрытия и плотность дозы лекарственного средства, что и в стенте Xience-V-.

Хотя DES, доставляющий антипролиферативные препараты из прочного полимера, значительно снижает рестеноз по сравнению с BMS, без явного увеличения риска побочных эффектов, прочные полимеры связаны с реакцией гиперчувствительности, замедленным заживлением и неполной эндотелизацией, что может способствовать увеличению риск позднего (от 30 дней до 1 года) и очень позднего (более 1 года) тромбоза стента по сравнению с СГМ. Ряд технологий стентов разрабатывается в попытке модифицировать предложенные медиаторы поздних тромботических событий, включая биорассасывающиеся полимеры, неполимерные поверхности стентов и биорассасывающиеся стенты. Synergy™-EES — это новая платформа стента Promus-Element, которая доставляет эверолимус из ультратонкого биорассасывающегося полимера, нанесенного на аблюминальную поверхность. В рандомизированном исследовании EVOLVE стент SYNERGY не уступал стенту PROMUS Element по первичной ангиографической конечной точке поздней потери стента через 6 месяцев. Частота клинических событий была низкой и сопоставимой, тромбоза стента не наблюдалось. Эти результаты подтверждают безопасность и эффективность аблюминального биорассасывающегося полимера SYNERGY EES для лечения пациентов с поражением коронарных артерий de novo.

Безопасность биоактивных стентов с покрытием из нитрида оксида титана (Titan-2™-BAS) была установлена ​​в нескольких отчетах о реальных неотобранных популяциях. Интересно, что проспективные исследования продемонстрировали даже «лучший» результат при использовании Титан-2-БАС по сравнению со стентами, выделяющими паклитаксел (Taxus), у пациентов с высоким риском со сложными коронарными поражениями и у пациентов с острым инфарктом миокарда (ИМ). Недавнее исследование BASE-ACS продемонстрировало, что у пациентов, перенесших раннее ЧКВ по поводу острого коронарного синдрома (ОКС), введение Titan-2-BAS не уступало Xience-V-EES в отношении возникновения первичной комбинированной конечной точки MACE в 12 месяцев наблюдения. Отношение относительного риска MACE для Titan-2-BAS составляло 1,07 (разница в абсолютном риске 0,6 процентного пункта) по сравнению с Xience-V-EES, разница, которая соответствовала главной цели исследования не меньшей эффективности Titan. -2-БАС в снижении MACE у этой категории пациентов. Более того, несмотря на отсутствие адекватной мощности для рассмотрения отдельных компонентов безопасности и эффективности, несмертельный ИМ возникал значительно реже, а ARC-определяемый ST имел тенденцию быть ниже в группе Titan-2-BAS по сравнению с Xience-V-EES. группа. С другой стороны, покрытие стентов такими соединениями, как нитрид-оксид титана, по-видимому, снижает острую тромбогенность поверхности и уменьшает рестеноз в стенте по сравнению с обычными стентами из нержавеющей стали. Стент Optimax™ представляет собой новый БАС нового поколения, в котором более толстый слой покрытия из нитрида титана наносится поверх распорок стента. Обоснованием этого является получение более эффективного и быстрого заживления сосудов в месте имплантации стента.

После первоначального энтузиазма в отношении СЛП, основанного на их впечатляющем снижении рестеноза, росло беспокойство по поводу повышенного риска позднего ST. Следовательно, рекомендация по продолжительности двойной антитромбоцитарной терапии аспирином и клопидогрелем (DAPT) была постепенно увеличена с первоначальных 3 месяцев для Cypher™-DES и 6 месяцев для Taxus™-DES до недавно по крайней мере 12 месяцев для всех DES. Нередко кардиологи рекомендуют бессрочную ДАТТ, если у пациента нет геморрагических осложнений в течение первых 12 месяцев. Потребность в длительной ДАТТ является дорогостоящей и остается ахиллесовой пятой DES; а именно увеличить риск осложнений кровотечения. Стенты нового поколения показали впечатляюще низкие показатели ST, и поэтому чрезмерный риск кровотечения при ДАТТ пересматривается. Текущие руководства рекомендуют продолжать пероральный прием тиенопиридина (клопидогрел, прасугрел или тикагрелол) в течение 12 месяцев после ИМпST со строгим минимумом 1 месяц для пациентов, получающих BMS, и 6 месяцев для пациентов, получающих DES.

Поскольку раннее прекращение ДАТТ признано наиболее сильным предиктором тромбоза СЛП, перед имплантацией СЛП необходимо обсудить с пациентом необходимость и продолжительность ДАТТ, а также способность соблюдать и переносить ДАТТ. Когда пациент не может переносить или соблюдать ДАТТ, а также когда операция ожидается в течение 12 месяцев после имплантации СЛП или когда индивидуальный риск кровотечения высок, предпочтение следует отдавать имплантации СГМ. В попытке повысить биосовместимость СГМ и тем самым снизить риск ST, а также рестеноза без использования лекарств, выделяемых полимером, использовались различные покрытия. Среди них стент с алмазоподобным углеродным покрытием и вышеупомянутый стент с покрытием из оксида титана и азота показали многообещающие результаты, поэтому продолжительность ДАТТ короче, чем 3 месяца, обычно рекомендуемые для СГМ.

Целью проспективного, рандомизированного и многоцентрового исследования является сравнение клинических исходов у пациентов с ОКС, получавших ЧКВ с использованием Optimax-BAS и Synergy-EES. Вторая цель состоит в том, чтобы выяснить, превосходит ли использование Optimax-BAS по сравнению с использованием Synergy-EES в отношении жестких конечных точек (сердечная смерть, ИМ и большое кровотечение).

Долгосрочное (12 месяцев) наблюдение за пациентами с ОКС (как с ИМпST, так и с ОКСбпST), получающими либо Optimax-BAS, либо Synergy-EES, приведет к сопоставимым клиническим результатам (не меньшей эффективности; MACE, включая сердечную смерть, ИМ и повторная реваскуляризация). Во-вторых, стратегия использования Optimax-BAS превосходит использование Synergy-EES в течение 18 месяцев наблюдения по жестким конечным точкам (преимущество; сердечная смерть, ИМ и большое кровотечение).