Comparação do stent bioativo revestido com nitreto de titânio (Optimax™) com o stent eluidor de medicamento (everolimus) (Synergy™) na síndrome coronariana aguda (TIDES-ACS)

A doença arterial coronariana (DAC) é a causa mais frequente de morte, representando aproximadamente 13% de todas as mortes. Nos países ocidentais, a incidência de infarto do miocárdio com supradesnivelamento do segmento ST (STEMI) é de cerca de 77/100.000/ano, enquanto em pacientes com síndrome coronariana aguda sem supradesnivelamento do segmento ST (SCANSTE), a incidência é de 132/100 000/ano. Assim, a incidência de STEMI está diminuindo, enquanto há um aumento concomitante na incidência de NSTE-ACS. NSTE-ACS e STEMI são geralmente considerados entidades diferentes, mas relatórios recentes sugerem que o prognóstico de qualquer um dos subgrupos de IM é semelhante, apesar das diferentes estratégias de tratamento. No STEMI, a intervenção coronária percutânea (ICP) primária é a terapia de reperfusão recomendada sobre a fibrinólise se realizada por uma equipe experiente dentro de 2 horas após o primeiro contato médico. O tratamento de pacientes com SCASEST é baseado no risco de complicações trombóticas agudas. Um claro benefício da angiografia precoce (<48 h) e ICP foi relatado em pacientes de alto risco. No entanto, o adiamento das intervenções não melhora o resultado. Além disso, a colocação de stents de rotina é recomendada com base na previsibilidade dos resultados e na sua segurança. Existe um consenso de que o uso precoce de ICP resulta em resultados favoráveis, especialmente em pacientes de alto risco. As diretrizes da ESC para STE-SCA foram atualizadas em 20113 e para STEMI em 2012. Atualmente, a ICP é a estratégia de reperfusão preferida em pacientes com STEMI agudo e NSTE-ACS.

Foi demonstrado que os stents farmacológicos (DES) reduzem a reestenose intra-stent após ICP em comparação com os stents convencionais (BMS). Na década anterior, o aparecimento de stents farmacológicos de primeira geração (Taxus™, Cypher™) em cena revolucionou a prática da intervenção coronária, resultando em uma redução das taxas de reestenose de metade a dois terços em 5 anos acompanhamento, totalizando cerca de 10-15% de necessidade de revascularização do vaso alvo após DES em longo prazo. No entanto, os primeiros estudos randomizados de primeira geração com DES excluíram pacientes com infarto agudo do miocárdio (IM), embora a abordagem invasiva seja atualmente o método preferido para o tratamento do infarto agudo do miocárdio. Ensaios randomizados posteriores e meta-análises dos ensaios clínicos sobre o uso de SF para tratamento de STEMI agudo demonstraram que o uso de SF é seguro e melhora os resultados clínicos principalmente por diminuir o risco de reintervenção em comparação com BMS. No entanto, evidências acumuladas de meta-análises e registros questionaram a segurança a longo prazo dos SF de primeira geração, levantando preocupações sobre um risco maior de trombose de stent (ST) tardia e muito tardia, uma complicação potencialmente fatal.

Mais um passo à frente foi dado com o design do DES de segunda geração. Nos ensaios SPIRIT I-III, o stent eluidor de everolimus (EES) mostrou resultados clínicos promissores a médio prazo em grupos de pacientes selecionados, resultando na aprovação do FDA. Os DES mais recentes de segunda geração estão agora disponíveis na prática diária da cardiologia intervencionista. Nesse contexto, o Xience-V™-EES reduziu significativamente a perda tardia do lúmen, avaliada por angiografia, em comparação com os stents com eluição de paclitaxel (Taxus), com taxas não inferiores de um resultado composto de segurança e eficácia. Ensaios randomizados subsequentes demonstraram que, em comparação com o DES de primeira geração, o Xience-V-EES foi capaz de reduzir tanto a reestenose quanto as taxas de ST na população geral de pacientes eletivos. No ensaio Examination, o Xience-V-EES mostrou taxas reduzidas de revascularização repetida e ST em pacientes com STEMI quando comparado com BMS tradicional. Por outro lado, o novo Promus-Element™-EES mostrou-se não inferior quando comparado com o Xience-V-EES em um teste recente para todos os participantes. O stent Promus-Element usa formulação de revestimento de medicamento e densidade de dose de medicamento idênticos aos do stent Xience-V.

Embora os DES que fornecem drogas antiproliferativas a partir de polímeros duráveis ​​tenham reduzido significativamente a reestenose em comparação com BMS, sem aumento aparente no risco de eventos adversos, polímeros duráveis ​​têm sido associados a uma reação de hipersensibilidade, cicatrização retardada e endotelização incompleta que podem contribuir para um aumento risco de trombose de stent tardia (30 dias a 1 ano) e muito tardia (além de 1 ano) em comparação com BMS. Várias tecnologias de stent estão sendo desenvolvidas na tentativa de modificar os mediadores propostos de eventos trombóticos tardios, incluindo polímeros bioabsorvíveis, superfícies de stent não poliméricas e stents bioabsorvíveis. Synergy™-EES é uma nova plataforma de stent Promus-Element que fornece everolimus a partir de um polímero bioabsorvível ultrafino aplicado à superfície abluminal. No estudo randomizado EVOLVE, o stent SYNERGY não foi inferior ao stent PROMUS Element para o desfecho angiográfico primário de perda tardia intra-stent em 6 meses. As taxas de eventos clínicos foram baixas e comparáveis, sem trombose de stent observada. Esses resultados suportam a segurança e a eficácia do polímero bioabsorvível abluminal SYNERGY EES para o tratamento de pacientes com lesões de artéria coronária de novo.

A segurança dos stents bioativos revestidos com nitreto de titânio (Titan-2™-BAS) foi estabelecida em vários relatórios de populações não selecionadas da vida real. Curiosamente, estudos prospectivos demonstraram um resultado ainda 'melhor' com Titan-2-BAS em comparação com stents eluidores de paclitaxel (Taxus) em pacientes de alto risco com lesões coronárias complexas e em pacientes com infarto agudo do miocárdio (IM). O recente estudo BASE-ACS demonstrou que em pacientes submetidos a ICP precoce para síndrome coronariana aguda (SCA), a inserção de Titan-2-BAS não foi inferior a Xience-V-EES em relação à ocorrência do desfecho composto primário de MACE em Acompanhamento de 12 meses. A razão de risco relativo de MACE para Titan-2-BAS foi de 1,07 (uma diferença de risco absoluto de 0,6 ponto percentual) em comparação com Xience-V-EES, uma diferença que atendeu ao objetivo principal do estudo de não inferioridade de Titan -2-BAS na redução de MACE nesta categoria de paciente. Além disso, embora não adequadamente alimentado para abordar os componentes individuais de segurança e eficácia, o IM não fatal ocorreu significativamente com menos frequência e o ST definido por ARC tendeu a ser menor no grupo Titan-2-BAS em comparação com o Xience-V-EES grupo. Por outro lado, o revestimento do stent com compostos como óxido de nitreto de titânio parece diminuir a trombogenicidade aguda da superfície e reduzir a reestenose intra-stent quando comparado com os stents convencionais de aço inoxidável. O stent Optimax™ é um novo BAS de próxima geração, no qual uma camada mais espessa de revestimento de óxido de nitreto de titânio é inserida sobre os suportes do stent. A lógica disso é obter uma cicatrização vascular mais eficiente e rápida no local de implantação do stent.

Após o entusiasmo inicial pelos DES com base na redução impressionante da reestenose, houve uma preocupação crescente com o aumento do risco de ST tardia. Consequentemente, a recomendação para a duração da terapia antiplaquetária dupla com aspirina e clopidogrel (DAPT) foi ampliada gradualmente de inicialmente 3 meses para Cypher™-DES e 6 meses para Taxus™-DES para recentemente pelo menos 12 meses para todos os DES. Não é comum que os cardiologistas recomendem DAPT por tempo indeterminado se o paciente não apresentar complicações hemorrágicas durante os primeiros 12 meses. A necessidade de DAPT de longo prazo é cara e continua sendo o calcanhar de Aquiles do DES; ou seja, aumentar o risco de complicações hemorrágicas. A geração mais recente de stents mostrou taxas de ST impressionantemente baixas e, portanto, o risco excessivo de sangramento da DAPT está sendo reconsiderado. As diretrizes atuais recomendam que a tienopiridina oral (clopidogrel, prasugrel ou ticagrelol) deve ser continuada por até 12 meses após STEMI, com um mínimo estrito de 1 mês para pacientes recebendo BMS e 6 meses para pacientes recebendo DES.

Como a descontinuação precoce de DAPT é reconhecida como o preditor mais potente de trombose de DES, a discussão com o paciente sobre a necessidade e a duração de DAPT e a capacidade de cumprir e tolerar DAPT é obrigatória antes do implante de DES. Quando o paciente é incapaz de tolerar ou cumprir o DAPT, bem como quando a cirurgia é antecipada dentro de 12 meses após o implante do DES ou quando o risco de sangramento individual é alto, o implante de BMS deve ser preferido. Na tentativa de aumentar a biocompatibilidade do BMS, reduzindo assim o risco de ST, bem como de reestenose sem o uso de drogas eluídas com polímeros, vários revestimentos têm sido usados. Entre eles, os stents revestidos com carbono tipo diamante e os stents revestidos com óxido nítrico de titânio acima mencionados mostraram resultados promissores, tornando, portanto, um ponto para a duração da DAPT menor que os 3 meses comumente recomendados para BMS.

O objetivo do estudo prospectivo, randomizado e multicêntrico é comparar o resultado clínico em pacientes com SCA, tratados com ICP usando Optimax-BAS versus Synergy-EES. O segundo objetivo é explorar se o uso de Optimax-BAS é superior em comparação com o uso de Synergy-EES em relação a desfechos difíceis (morte cardíaca, infarto do miocárdio e sangramento maior).

O acompanhamento a longo prazo (12 meses) de pacientes com SCA (STEMI e NSTE-ACS) recebendo Optimax-BAS ou Synergy-EES resultará em resultado clínico comparável (não inferioridade; MACE incluindo morte cardíaca, IM e revascularização repetida). Em segundo lugar, a estratégia de uso do Optimax-BAS é superior ao uso do Synergy-EES durante os 18 meses de acompanhamento em desfechos difíceis (superioridade; morte cardíaca, infarto do miocárdio e sangramento maior).