Sammenligning av titan-nitrid-oksidbelagt bioaktiv stent (Optimax™) med stoffet (Everolimus)-eluerende stent (Synergy™) ved akutt koronarsyndrom (TIDES-ACS)

Koronararteriesykdom (CAD) er den hyppigste dødsårsaken, og står for omtrent 13 % av alle dødsfall. I vestlige land er forekomsten av hjerteinfarkt med ST-segment elevation (STEMI) rundt 77/100 000/år, mens forekomsten er 132/100 hos pasienter med ikke-ST-segment elevation akutt koronarsyndrom (NSTE-ACS). 000/år. Dermed er forekomsten av STEMI synkende, mens det er en samtidig økning i forekomsten av NSTE-ACS. NSTE-ACS og STEMI anses vanligvis å være forskjellige enheter, men nyere rapporter antydet at prognosen for begge undergruppene av MI er lik til tross for forskjellige styringsstrategier. Ved STEMI er primær perkutan koronar intervensjon (PCI) den anbefalte reperfusjonsbehandlingen fremfor fibrinolyse hvis utført av et erfarent team innen 2 timer etter første medisinske kontakt. Behandling av pasienter med NSTE-ACS er basert på deres risiko for akutte trombotiske komplikasjoner. En klar fordel av tidlig angiografi (<48 timer) og PCI er rapportert hos høyrisikopasienter. Utsettelse av intervensjoner forbedrer imidlertid ikke resultatet. I tillegg anbefales rutinemessig stenting på grunnlag av resultatenes forutsigbarhet og sikkerhet. Det har vist seg enighet om at tidlig PCI-bruk resulterer i gunstige resultater, spesielt hos høyrisikopasienter. ESC-retningslinjene for NSTE-ACS ble oppdatert i 20113 og for STEMI i 2012. For tiden er PCI den foretrukne reperfusjonsstrategien hos pasienter med både akutt STEMI og NSTE-ACS.

Drug-eluing stents (DES) har vist seg å redusere in-stent restenose etter PCI sammenlignet med bare metal stents (BMS). I løpet av det forrige tiåret har opptredenen av førstegenerasjons medikamentavgivende stenter (Taxus™, Cypher™) i scenen revolusjonert praksisen med koronar intervensjon, noe som har resultert i en reduksjon av restenoseraten med en halv til to tredjedeler etter 5 år oppfølging, som utgjør omtrent 10-15 % behov for revaskularisering av målkar etter DES på lang sikt. Imidlertid ekskluderte tidlige randomiserte førstegenerasjons-DES-studier pasienter med akutt hjerteinfarkt (MI), selv om invasiv tilnærming for tiden er den foretrukne metoden for behandling av akutt hjerteinfarkt. Senere randomiserte studier og metaanalyser av de kliniske studiene på bruk av DES for behandling av akutt STEMI viste at bruk av DES er trygt og forbedrer kliniske resultater hovedsakelig ved å redusere risikoen for re-intervensjon sammenlignet med BMS. Akkumulering av bevis fra metaanalyser og registre har imidlertid stilt spørsmål ved den langsiktige sikkerheten til førstegenerasjons DES, noe som har skapt bekymring for en høyere risiko for sen - og veldig sen - stenttrombose (ST), en potensielt livstruende komplikasjon.

Et ytterligere skritt fremover ble tatt med utformingen av andregenerasjons DES. I SPIRIT I-III-studier viste everolimus-eluerende stent (EES) lovende klinisk utfall på midtveis i utvalgte pasientgrupper, noe som resulterte i FDA-godkjenning. Nyere, andre generasjons DES er nå tilgjengelig i daglig praksis innen intervensjonskardiologi. I denne sammenheng reduserte Xience-V™-EES signifikant tap av sent lumen, vurdert ved angiografi, sammenlignet med de paclitaxel-eluerende stentene (Taxus), med ikke-inferiøre rater av et sammensatt resultat av sikkerhet og effekt. Påfølgende randomiserte studier viste at sammenlignet med førstegenerasjons DES, var Xience-V-EES i stand til å redusere både restenose- og ST-rater i den generelle elektive pasientpopulasjonen. I undersøkelsesstudien viste Xience-V-EES reduserte forekomster av gjentatt revaskularisering og ST hos STEMI-pasienter sammenlignet med tradisjonell BMS. På den annen side har den nye Promus-Element™-EES vist seg å være ikke-underlegen sammenlignet med Xience-V-EES i den siste prøveperioden for alle som kommer. Promus-Element-stenten bruker identisk medikamentbeleggformulering og medikamentdosetetthet som Xience-V-stenten.

Selv om DES som leverer antiproliferative legemidler fra holdbar polymer har redusert restenose betydelig sammenlignet med BMS, uten noen åpenbar økning i risikoen for uønskede hendelser, har holdbare polymerer blitt assosiert med en overfølsomhetsreaksjon, forsinket tilheling og ufullstendig endotelisering som kan bidra til økt risiko for sen (30 dager til 1 år) og svært sen (utover 1 år) stenttrombose sammenlignet med BMS. En rekke stentteknologier utvikles i et forsøk på å modifisere de foreslåtte mediatorene av sene trombotiske hendelser, inkludert bioabsorberbare polymerer, ikke-polymere stentoverflater og bioabsorberbare stenter. Synergy™-EES er en ny Promus-Element stentplattform som leverer everolimus fra en ultratynn bioabsorberbar polymer påført den abluminale overflaten. I den randomiserte EVOLVE-studien var SYNERGY-stenten ikke dårligere enn PROMUS Element-stenten for det primære angiografiske endepunktet for sent tap i stent etter 6 måneder. Forekomsten av kliniske hendelser var lave og sammenlignbare, uten at det ble observert stenttrombose. Disse resultatene støtter sikkerheten og effekten til den abluminale bioabsorberbare polymeren SYNERGY EES for behandling av pasienter med de novo koronararterielesjoner.

Sikkerheten til titan-nitrid-oksid-belagte bioaktive stenter (Titan-2™-BAS) er fastslått i flere rapporter fra ikke-selekterte populasjoner i det virkelige liv. Interessant nok viste prospektive studier et enda "bedre" resultat med Titan-2-BAS sammenlignet med paclitaxel-eluerende stenter (Taxus) hos høyrisikopasienter med komplekse koronare lesjoner og hos pasienter med akutt hjerteinfarkt (MI). Den nylige BASE-ACS-studien viste at hos pasienter som gjennomgikk tidlig PCI for akutt koronarsyndrom (ACS), var innsettingen av Titan-2-BAS ikke dårligere enn Xience-V-EES med hensyn til forekomsten av det primære sammensatte endepunktet av MACE ved 12 måneders oppfølging. Det relative risikoforholdet til MACE for Titan-2-BAS var 1,07 (en absolutt risikoforskjell på 0,6 prosentpoeng) sammenlignet med Xience-V-EES, en forskjell som oppfylte hovedmålet med forsøket for ikke-underlegenhet til Titan -2-BAS for å redusere MACE i denne pasientkategorien. Dessuten, selv om den ikke hadde tilstrekkelig kraft til å håndtere de individuelle komponentene for sikkerhet og effekt, forekom ikke-dødelig MI signifikant sjeldnere, og ARC-bestemt ST hadde en tendens til å være lavere i Titan-2-BAS-gruppen sammenlignet med Xience-V-EES gruppe. På den annen side ser stentbelegg med forbindelser som titan-nitrid-oksid ut til å redusere akutt overflatetrombogenisitet og redusere restenose i stent sammenlignet med konvensjonelle stenter i rustfritt stål. Optimax™-stent er en ny, neste generasjons BAS, der et tykkere lag av titan-nitrid-oksid-belegg er satt inn over stentstiverne. Begrunnelsen for dette er å oppnå mer effektiv og rask vaskulær tilheling på stedet for stentimplantasjonen.

Etter den første entusiasmen for DES basert på deres imponerende reduksjon i restenose, var det økende bekymring for økt risiko for sen ST. Følgelig ble anbefalingen for varigheten av dobbel antiplatebehandling med aspirin og klopidogrel (DAPT) gradvis utvidet fra opprinnelig 3 måneder for Cypher™-DES og 6 måneder for Taxus™-DES til nylig minst 12 måneder for alle DES. Ikke vanlig anbefaler kardiologer ubestemt DAPT hvis pasienten ikke har noen blødningskomplikasjoner i løpet av de første 12 månedene. Behovet for langsiktig DAPT er kostbart og er fortsatt akilleshælen til DES; nemlig øke risikoen for blødningskomplikasjoner. Nyere generasjon stenter har vist imponerende lave ST-frekvenser, og derfor vurderes den overdrevne blødningsrisikoen ved DAPT på nytt. Gjeldende retningslinjer anbefaler at oral tienopyridin (klopidogrel, prasugrel eller ticagrelol) må fortsettes i opptil 12 måneder etter STEMI, med et strengt minimum på 1 måned for pasienter som får BMS og 6 måneder for pasienter som får DES.

Fordi tidlig seponering av DAPT er anerkjent som den mest potente prediktoren for DES-trombose, er diskusjon med pasienten om behovet for og varigheten av DAPT, og evnen til å overholde og tolerere DAPT, obligatorisk før DES-implantasjon. Når pasienten ikke er i stand til å tolerere eller overholde DAPT, samt når operasjon forventes innen 12 måneder etter DES-implantasjon eller når den individuelle blødningsrisikoen er høy, bør BMS-implantasjon foretrekkes. I forsøket på å øke biokompatibiliteten til BMS, og derfor redusere risikoen for ST så vel som for restenose uten bruk av polymer-eluerte medikamenter, har forskjellige belegg blitt brukt. Blant dem har diamantlignende karbonbelagt stent og ovennevnte titan nitrogenoksidbelagt stent vist lovende resultater, noe som gjør at DAPT-varigheten derfor er kortere enn de 3 månedene som vanligvis anbefales for BMS.

Formålet med den prospektive, randomiserte og en multisenterstudien er å sammenligne klinisk utfall hos pasienter med ACS, behandlet med PCI med Optimax-BAS versus Synergy-EES. Det andre målet er å undersøke om Optimax-BAS-bruken er overlegen sammenlignet med Synergy-EES-bruken med hensyn til harde endepunkter (hjertedød, hjerteinfarkt og større blødninger).

Langsiktig (12 måneder) oppfølging av pasienter med ACS (både STEMI og NSTE-ACS) som mottar enten Optimax-BAS eller Synergy-EES vil resultere i sammenlignbare kliniske utfall (ikke-underlegenhet; MACE inkludert hjertedød, MI og gjentatt revaskularisering). For det andre er strategien for bruk av Optimax-BAS overlegen Synergy-EES-bruk i løpet av de 18 månedene med oppfølging i harde sluttpunkter (overlegenhet; hjertedød, hjerteinfarkt og større blødninger).