Comparaison entre le stent bioactif revêtu de nitrure de titane (Optimax™) et le stent à élution médicamenteuse (évérolimus) (Synergy™) dans le syndrome coronarien aigu (TIDES-ACS)

La maladie coronarienne (CAD) est la cause la plus fréquente de décès, représentant environ 13 % de tous les décès. Dans les pays occidentaux, l'incidence de l'infarctus du myocarde avec élévation du segment ST (STEMI) est d'environ 77/100 000/an, alors que chez les patients atteints d'un syndrome coronarien aigu sans élévation du segment ST (NSTE-ACS), l'incidence est de 132/100 000/an. Ainsi, l'incidence de STEMI diminue, alors qu'il y a une augmentation concomitante de l'incidence de NSTE-ACS. NSTE-ACS et STEMI sont généralement considérés comme des entités différentes, mais des rapports récents suggèrent que le pronostic de l'un ou l'autre sous-groupe d'IM est similaire malgré des stratégies de gestion différentes. Dans le STEMI, l'intervention coronarienne percutanée primaire (ICP) est la thérapie de reperfusion recommandée par rapport à la fibrinolyse si elle est effectuée par une équipe expérimentée dans les 2 heures suivant le premier contact médical. Le traitement des patients atteints de SCA-NSTE est basé sur leur risque de complications thrombotiques aiguës. Un bénéfice clair de l'angiographie précoce (<48 h) et de l'ICP a été rapporté chez les patients à haut risque. Cependant, le report des interventions n'améliore pas les résultats. De plus, un stenting de routine est recommandé sur la base de la prévisibilité des résultats et de sa sécurité. Un consensus s'est dégagé sur le fait que l'utilisation précoce de l'ICP donne des résultats favorables, en particulier chez les patients à haut risque. Les lignes directrices de l'ESC pour le NSTE-ACS ont été mises à jour en 20113 et pour le STEMI en 2012. Actuellement, l'ICP est la stratégie de reperfusion préférée chez les patients atteints à la fois d'un STEMI aigu et d'un NSTE-ACS.

Il a été démontré que les stents à élution médicamenteuse (DES) réduisent la resténose dans le stent après une ICP par rapport aux stents en métal nu (BMS). Au cours de la décennie précédente, l'apparition des stents à élution médicamenteuse de première génération (Taxus™, Cypher™) a révolutionné la pratique de l'intervention coronarienne, entraînant une réduction des taux de resténose de moitié à deux tiers à 5 ans suivi, équivalant à environ 10 à 15 % du besoin de revascularisation du vaisseau cible après le DES à long terme. Cependant, les premiers essais randomisés de première génération-DES ont exclu les patients atteints d'infarctus aigu du myocarde (IM), même si l'approche invasive est actuellement la méthode préférée pour le traitement de l'IM aigu. Des essais randomisés ultérieurs et des méta-analyses des essais cliniques sur l'utilisation du DES pour le traitement du STEMI aigu ont démontré que l'utilisation du DES est sûre et améliore les résultats cliniques principalement en diminuant le risque de réintervention par rapport au BMS. Cependant, l'accumulation de preuves provenant de méta-analyses et de registres a remis en question l'innocuité à long terme du DES de première génération, soulevant des inquiétudes quant à un risque plus élevé de thrombose tardive - et très tardive - de stent (ST), une complication potentiellement mortelle.

Un nouveau pas en avant a été franchi avec la conception du DES de deuxième génération. Dans les essais SPIRIT I-III, le stent à élution d'évérolimus (EES) a montré des résultats cliniques prometteurs à moyen terme dans des groupes de patients sélectionnés, ce qui a abouti à l'approbation de la FDA. Des DES plus récents de deuxième génération sont désormais disponibles dans la pratique quotidienne en cardiologie interventionnelle. Dans ce contexte, Xience-V™-EES a significativement réduit la perte de lumière tardive, telle qu'évaluée par angiographie, par rapport aux stents à élution de paclitaxel (Taxus), avec des taux non inférieurs d'un résultat composite d'innocuité et d'efficacité. Des essais randomisés ultérieurs ont démontré que, par rapport au DES de première génération, Xience-V-EES était capable de réduire à la fois les taux de resténose et de ST dans la population globale de patients électifs. Dans l'essai d'examen, Xience-V-EES a montré des taux réduits de revascularisation répétée et de ST chez les patients STEMI par rapport au BMS traditionnel. D'autre part, le nouveau Promus-Element™-EES s'est révélé non inférieur par rapport à Xience-V-EES lors d'essais récents. Le stent Promus-Element utilise la même formulation de revêtement médicamenteux et la même densité de dose de médicament que le stent Xience-V-.

Bien que le DES délivrant des médicaments antiprolifératifs à partir d'un polymère durable ait significativement réduit la resténose par rapport au BMS, sans augmentation apparente du risque d'événements indésirables, les polymères durables ont été associés à une réaction d'hypersensibilité, à une cicatrisation retardée et à une endothélialisation incomplète qui peuvent contribuer à une augmentation risque de thrombose tardive (30 jours à 1 an) et très tardive (au-delà de 1 an) de stent par rapport au BMS. Un certain nombre de technologies de stent sont en cours de développement dans une tentative de modifier les médiateurs proposés des événements thrombotiques tardifs, y compris les polymères bioabsorbables, les surfaces de stent non polymères et les stents bioabsorbables. Synergy™-EES est une nouvelle plate-forme de stent Promus-Element qui délivre de l'évérolimus à partir d'un polymère bioabsorbable ultrafin appliqué sur la surface abluminale. Dans l'essai randomisé EVOLVE, le stent SYNERGY était non inférieur au stent PROMUS Element pour le critère d'évaluation angiographique principal de la perte tardive dans le stent à 6 mois. Les taux d'événements cliniques étaient faibles et comparables, et aucune thrombose de stent n'a été observée. Ces résultats confirment l'innocuité et l'efficacité du polymère abluminal bioabsorbable SYNERGY EES pour le traitement des patients atteints de lésions coronariennes de novo.

La sécurité des stents bioactifs revêtus d'oxyde de nitrure de titane (Titan-2™-BAS) a été établie dans plusieurs rapports provenant de populations réelles non sélectionnées. Fait intéressant, des études prospectives ont démontré un résultat encore « meilleur » avec Titan-2-BAS par rapport aux stents à élution de paclitaxel (Taxus) chez les patients à haut risque présentant des lésions coronaires complexes et chez les patients présentant un infarctus aigu du myocarde (IM). Le récent essai BASE-ACS a démontré que chez les patients subissant une ICP précoce pour un syndrome coronarien aigu (SCA), l'insertion de Titan-2-BAS était non inférieure à Xience-V-EES en ce qui concerne la survenue du critère composite principal de MACE à Suivi de 12 mois. Le rapport de risque relatif de MACE pour Titan-2-BAS était de 1,07 (une différence de risque absolu de 0,6 point de pourcentage) par rapport à Xience-V-EES, une différence qui a atteint l'objectif principal de l'essai pour la non-infériorité de Titan -2-BAS dans la réduction de MACE dans cette catégorie de patients. De plus, bien qu'ils ne soient pas suffisamment puissants pour traiter les composants individuels de l'innocuité et de l'efficacité, les IM non mortels sont survenus beaucoup moins fréquemment et le ST défini par l'ARC avait tendance à être plus faible dans le groupe Titan-2-BAS par rapport au groupe Xience-V-EES groupe. D'autre part, le revêtement de stent avec des composés tels que l'oxyde de nitrure de titane semble diminuer la thrombogénicité de surface aiguë et réduire la resténose intra-stent par rapport aux stents en acier inoxydable conventionnels. Le stent Optimax™ est un nouveau BAS de nouvelle génération, dans lequel une couche plus épaisse de revêtement d'oxyde de nitrure de titane est insérée sur les entretoises du stent. La raison d'être de ceci est d'obtenir une cicatrisation vasculaire plus efficace et plus rapide au niveau du site d'implantation du stent.

Après l'enthousiasme initial pour le DES basé sur sa réduction impressionnante de la resténose, on s'inquiétait de plus en plus d'un risque accru de ST tardif. Par conséquent, la recommandation pour la durée de la bithérapie antiplaquettaire avec aspirine et clopidogrel (DAPT) a été progressivement prolongée de 3 mois initialement pour Cypher™-DES et 6 mois pour Taxus™-DES à récemment au moins 12 mois pour tous les DES. Rarement, les cardiologues recommandent une DAPT indéfinie si le patient n'a pas de complications hémorragiques au cours des 12 premiers mois. Le besoin de DAPT à long terme est coûteux et reste le talon d'Achille du DES ; à savoir augmenter le risque de complication hémorragique. La nouvelle génération de stents a montré des taux de ST incroyablement bas, et par conséquent le risque de saignement excessif de DAPT est reconsidéré. Les directives actuelles recommandent que la thiénopyridine orale (clopidogrel, prasugrel ou ticagrelol) soit poursuivie jusqu'à 12 mois après un STEMI, avec un strict minimum de 1 mois pour les patients recevant des BMS et de 6 mois pour les patients recevant des DES.

Étant donné que l'arrêt précoce du DAPT est reconnu comme le prédicteur le plus puissant de la thrombose du DES, une discussion avec le patient concernant la nécessité et la durée du DAPT, ainsi que la capacité à respecter et à tolérer le DAPT, est obligatoire avant l'implantation du DES. Lorsque le patient est incapable de tolérer ou de se conformer au DAPT, ainsi que lorsqu'une intervention chirurgicale est prévue dans les 12 mois suivant l'implantation du DES ou lorsque le risque hémorragique individuel est élevé, l'implantation de BMS doit être préférée. Dans la tentative d'augmenter la biocompatibilité du BMS, réduisant ainsi le risque de ST ainsi que de resténose sans l'utilisation de médicaments à élution de polymère, divers revêtements ont été utilisés. Parmi eux, le stent revêtu de carbone de type diamant et le stent revêtu d'oxyde nitrique en titane mentionné ci-dessus ont montré des résultats prometteurs, faisant ainsi un point pour une durée de DAPT plus courte que les 3 mois couramment recommandés pour le BMS.

Le but de l'essai prospectif, randomisé et multicentrique est de comparer les résultats cliniques chez les patients présentant un SCA, traités par ICP avec Optimax-BAS versus Synergy-EES. Le deuxième objectif est d'explorer si l'utilisation d'Optimax-BAS est supérieure par rapport à l'utilisation de Synergy-EES en ce qui concerne les points d'extrémité durs (décès cardiaque, IM et saignement majeur).

Le suivi à long terme (12 mois) des patients présentant un SCA (STEMI et NSTE-ACS) recevant soit Optimax-BAS soit Synergy-EES entraînera des résultats cliniques comparables (non-infériorité ; MACE incluant la mort cardiaque, l'IDM et répéter la revascularisation). Deuxièmement, la stratégie d'utilisation d'Optimax-BAS est supérieure à l'utilisation de Synergy-EES pendant les 18 mois de suivi sur les critères d'évaluation difficiles (supériorité ; décès cardiaque, IDM et hémorragie majeure).