Vergleich des mit Titannitridoxid beschichteten bioaktiven Stents (Optimax™) mit dem medikamentenfreisetzenden Stent (Everolimus) (Synergy™) beim akuten Koronarsyndrom (TIDES-ACS)

Die koronare Herzkrankheit (KHK) ist die häufigste Todesursache und macht etwa 13 % aller Todesfälle aus. In westlichen Ländern liegt die Inzidenz des Myokardinfarkts mit ST-Strecken-Hebung (STEMI) bei etwa 77/100.000/Jahr, während die Inzidenz bei Patienten mit akutem Koronarsyndrom ohne ST-Strecken-Hebung (NSTE-ACS) bei 132/100 liegt 000/Jahr. Somit nimmt die Inzidenz von STEMI ab, während gleichzeitig die Inzidenz von NSTE-ACS zunimmt. NSTE-ACS und STEMI werden normalerweise als unterschiedliche Entitäten angesehen, aber neuere Berichte deuten darauf hin, dass die Prognose beider Subgruppen von MI trotz unterschiedlicher Behandlungsstrategien ähnlich ist. Bei STEMI ist die primäre perkutane Koronarintervention (PCI) die empfohlene Reperfusionstherapie gegenüber der Fibrinolyse, wenn sie von einem erfahrenen Team innerhalb von 2 Stunden nach dem ersten medizinischen Kontakt durchgeführt wird. Die Behandlung von Patienten mit NSTE-ACS richtet sich nach ihrem Risiko für akute thrombotische Komplikationen. Bei Hochrisikopatienten wurde ein klarer Vorteil einer frühen Angiographie (<48 h) und PCI berichtet. Das Aufschieben von Interventionen verbessert jedoch nicht das Ergebnis. Darüber hinaus wird aufgrund der Vorhersagbarkeit der Ergebnisse und der Sicherheit eine routinemäßige Stentimplantation empfohlen. Es besteht Konsens darüber, dass eine frühzeitige Anwendung von PCI zu günstigen Ergebnissen führt, insbesondere bei Hochrisikopatienten. Die ESC-Leitlinien für NSTE-ACS wurden 20113 und für STEMI 2012 aktualisiert. Derzeit ist PCI die bevorzugte Reperfusionsstrategie bei Patienten mit akutem STEMI und NSTE-ACS.

Drug-Eluting Stents (DES) reduzieren nachweislich die In-Stent-Restenose nach PCI im Vergleich zu Bare-Metal-Stents (BMS). In den letzten zehn Jahren hat das Erscheinen von medikamentenfreisetzenden Stents der ersten Generation (Taxus™, Cypher™) die Praxis der Koronarintervention revolutioniert, was zu einer Verringerung der Restenoseraten um die Hälfte bis zwei Drittel nach 5 Jahren führte Follow-up, in Höhe von ca. 10-15 % Bedarf an Revaskularisierung des Zielgefäßes nach DES langfristig. Frühe randomisierte DES-Studien der ersten Generation schlossen jedoch Patienten mit akutem Myokardinfarkt (MI) aus, obwohl ein invasiver Ansatz derzeit die bevorzugte Methode zur Behandlung von akutem MI ist. Spätere randomisierte Studien und Metaanalysen der klinischen Studien zur Verwendung von DES zur Behandlung von akutem STEMI zeigten, dass die Verwendung von DES sicher ist und die klinischen Ergebnisse hauptsächlich durch die Verringerung des Risikos einer erneuten Intervention im Vergleich zu BMS verbessert. Die zunehmende Evidenz aus Metaanalysen und Registern hat jedoch die Langzeitsicherheit von DES der ersten Generation in Frage gestellt und Bedenken hinsichtlich eines höheren Risikos einer späten – und sehr späten – Stentthrombose (ST), einer potenziell lebensbedrohlichen Komplikation, geweckt.

Ein weiterer Schritt nach vorne wurde mit dem Design des DES der zweiten Generation gemacht. In SPIRIT I-III-Studien zeigte der Everolimus-freisetzende Stent (EES) bei ausgewählten Patientengruppen vielversprechende mittelfristige klinische Ergebnisse, die zur FDA-Zulassung führten. Neuere DES der zweiten Generation sind jetzt in der täglichen Praxis in der interventionellen Kardiologie verfügbar. In diesem Zusammenhang reduzierte Xience-V™-EES signifikant den späten Lumenverlust, wie durch Angiographie beurteilt, im Vergleich zu den Paclitaxel-freisetzenden Stents (Taxus), mit nicht geringeren Raten eines zusammengesetzten Ergebnisses aus Sicherheit und Wirksamkeit. Nachfolgende randomisierte Studien zeigten, dass Xience-V-EES im Vergleich zu DES der ersten Generation in der Lage war, sowohl die Restenose- als auch die ST-Raten in der gesamten elektiven Patientenpopulation zu reduzieren. In einer Untersuchungsstudie zeigte Xience-V-EES im Vergleich zu herkömmlichem BMS reduzierte Raten wiederholter Revaskularisation und ST bei STEMI-Patienten. Andererseits hat sich das neuartige Promus-Element™-EES im Vergleich zu Xience-V-EES in einer kürzlich durchgeführten All-Comers-Studie als nicht unterlegen erwiesen. Der Promus-Element-Stent verwendet die gleiche Arzneimittelbeschichtungsformulierung und Arzneimitteldosisdichte wie der Xience-V-Stent.

Obwohl DES, das antiproliferative Medikamente aus Adurable-Polymer liefert, im Vergleich zu BMS die Restenose signifikant verringert hat, ohne dass das Risiko unerwünschter Ereignisse offensichtlich zunimmt, wurden Durable-Polymere mit einer Überempfindlichkeitsreaktion, verzögerter Heilung und unvollständiger Endothelisierung in Verbindung gebracht, die zu einer Erhöhung beitragen können Risiko einer späten (30 Tage bis 1 Jahr) und sehr späten (über 1 Jahr) Stentthrombose im Vergleich zu BMS. Eine Reihe von Stenttechnologien werden entwickelt, um zu versuchen, die vorgeschlagenen Mediatoren später thrombotischer Ereignisse zu modifizieren, einschließlich bioabsorbierbarer Polymere, nichtpolymerer Stentoberflächen und bioabsorbierbarer Stents. Synergy™-EES ist eine neuartige Promus-Element-Stentplattform, die Everolimus aus einem ultradünnen bioabsorbierbaren Polymer abgibt, das auf die abluminale Oberfläche aufgetragen wird. In der randomisierten EVOLVE-Studie war der SYNERGY-Stent dem PROMUS-Element-Stent in Bezug auf den primären angiographischen Endpunkt des späten In-Stent-Verlusts nach 6 Monaten nicht unterlegen. Die klinischen Ereignisraten waren niedrig und vergleichbar, wobei keine Stentthrombose beobachtet wurde. Diese Ergebnisse unterstützen die Sicherheit und Wirksamkeit des abluminalen bioresorbierbaren Polymers SYNERGY EES für die Behandlung von Patienten mit De-novo-Koronararterienläsionen.

Die Sicherheit von mit Titannitridoxid beschichteten bioaktiven Stents (Titan-2™-BAS) wurde in mehreren Berichten von nicht ausgewählten Populationen aus dem wirklichen Leben nachgewiesen. Interessanterweise zeigten prospektive Studien ein noch „besseres“ Ergebnis mit Titan-2-BAS im Vergleich zu Paclitaxel-freisetzenden Stents (Taxus) bei Hochrisikopatienten mit komplexen Koronarläsionen und bei Patienten mit akutem Myokardinfarkt (MI). Die kürzlich durchgeführte BASE-ACS-Studie zeigte, dass bei Patienten, die sich einer frühen PCI wegen akutem Koronarsyndrom (ACS) unterzogen, die Insertion von Titan-2-BAS Xience-V-EES in Bezug auf das Auftreten des primären kombinierten Endpunkts von MACE nicht unterlegen war 12 Monate Follow-up. Das relative Risikoverhältnis von MACE für Titan-2-BAS betrug 1,07 (ein absoluter Risikounterschied von 0,6 Prozentpunkten) im Vergleich zu Xience-V-EES, ein Unterschied, der das Hauptziel der Studie zur Nichtunterlegenheit von Titan erfüllte -2-BAS bei der Reduzierung von MACE in dieser Patientenkategorie. Darüber hinaus traten nicht-tödliche Myokardinfarkte signifikant seltener auf, und ARC-definierte ST waren in der Titan-2-BAS-Gruppe im Vergleich zur Xience-V-EES-Gruppe tendenziell niedriger, obwohl sie nicht ausreichend leistungsstark waren, um die einzelnen Komponenten der Sicherheit und Wirksamkeit zu berücksichtigen Gruppe. Andererseits scheint die Stentbeschichtung mit Verbindungen wie Titan-Nitrid-Oxid die akute Oberflächenthrombogenität zu verringern und die Restenose im Stent im Vergleich zu herkömmlichen Stents aus rostfreiem Stahl zu verringern. Der Optimax™-Stent ist ein neuartiger BAS der nächsten Generation, bei dem eine dickere Schicht aus einer Titan-Nitrid-Oxid-Beschichtung über den Stentstreben eingesetzt wird. Der Grund dafür ist, eine effizientere und schnellere Gefäßheilung an der Stelle der Stent-Implantation zu erreichen.

Nach der anfänglichen Begeisterung für DES aufgrund ihrer beeindruckenden Reduzierung der Restenose wuchs die Besorgnis über ein erhöhtes Risiko für späte ST. Folglich wurde die Empfehlung für die Dauer der dualen Thrombozytenaggregationshemmung mit Aspirin und Clopidogrel (DAPT) schrittweise von zunächst 3 Monaten für Cypher™-DES und 6 Monaten für Taxus™-DES auf zuletzt mindestens 12 Monate für alle DES verlängert. Nicht häufig empfehlen Kardiologen eine unbefristete DAPT, wenn der Patient in den ersten 12 Monaten keine Blutungskomplikationen hat. Die Notwendigkeit einer langfristigen DAPT ist kostspielig und bleibt die Achillesferse von DES; nämlich erhöhtes Risiko für Blutungskomplikationen. Neuere Stentgenerationen haben beeindruckend niedrige ST-Raten gezeigt, und daher wird das übermäßige Blutungsrisiko der DAPT überdacht. Aktuelle Leitlinien empfehlen, dass die orale Gabe von Thienopyridin (Clopidogrel, Prasugrel oder Ticagreol) bis zu 12 Monate nach STEMI fortgesetzt werden muss, mit einem strikten Minimum von 1 Monat für Patienten, die BMS erhalten, und 6 Monaten für Patienten, die DES erhalten.

Da ein frühes Absetzen der DAPT als der wirksamste Prädiktor für eine DES-Thrombose gilt, ist vor der DES-Implantation ein Gespräch mit dem Patienten über die Notwendigkeit und Dauer der DAPT sowie die Fähigkeit, die DAPT einzuhalten und zu tolerieren, obligatorisch. Wenn der Patient die DAPT nicht tolerieren oder einhalten kann, sowie wenn eine Operation innerhalb von 12 Monaten nach der DES-Implantation erwartet wird oder wenn das individuelle Blutungsrisiko hoch ist, sollte die BMS-Implantation bevorzugt werden. Bei dem Versuch, die Biokompatibilität von BMS zu erhöhen und somit das Risiko von ST sowie von Restenose ohne die Verwendung von Polymer-eluierten Arzneimitteln zu verringern, wurden verschiedene Beschichtungen verwendet. Darunter haben der diamantähnliche kohlenstoffbeschichtete Stent und der oben erwähnte mit Titanstickstoffoxid beschichtete Stent vielversprechende Ergebnisse gezeigt, was daher einen Punkt für eine kürzere DAPT-Dauer als die üblicherweise für BMS empfohlenen 3 Monate darstellt.

Der Zweck der prospektiven, randomisierten und multizentrischen Studie besteht darin, das klinische Ergebnis bei Patienten mit ACS zu vergleichen, die mit PCI unter Verwendung von Optimax-BAS mit Synergy-EES behandelt wurden. Das zweite Ziel besteht darin, zu untersuchen, ob die Verwendung von Optimax-BAS der Verwendung von Synergy-EES in Bezug auf harte Endpunkte (Herztod, MI und schwere Blutungen) überlegen ist.

Die Langzeitnachsorge (12 Monate) von Patienten mit ACS (sowohl STEMI als auch NSTE-ACS), die entweder Optimax-BAS oder Synergy-EES erhalten, führt zu einem vergleichbaren klinischen Ergebnis (Nicht-Unterlegenheit; MACE einschließlich Herztod, MI und wiederholte Revaskularisation). Zweitens ist die Strategie der Verwendung von Optimax-BAS der Verwendung von Synergy-EES während der 18-monatigen Nachbeobachtung in Bezug auf harte Endpunkte (Überlegenheit; Herztod, MI und schwere Blutungen) überlegen.