Comparación del stent bioactivo recubierto de óxido de nitruro de titanio (Optimax™) con el stent liberador de fármaco (everolimus) (Synergy™) en el síndrome coronario agudo (TIDES-ACS)

La enfermedad arterial coronaria (EAC) es la causa más frecuente de muerte y representa aproximadamente el 13% de todas las muertes. En los países occidentales, la incidencia de infarto de miocardio con elevación del segmento ST (IAMCEST) es de alrededor de 77/100 000/año, mientras que en pacientes con síndrome coronario agudo sin elevación del segmento ST (SCASEST), la incidencia es de 132/100 000/año. Por lo tanto, la incidencia de STEMI está disminuyendo, mientras que existe un aumento concomitante en la incidencia de SCASEST. Por lo general, se considera que el SCASEST y el IAMCEST son entidades diferentes, pero informes recientes sugirieron que el pronóstico de cualquiera de los subgrupos de infarto de miocardio es similar a pesar de las diferentes estrategias de manejo. En STEMI, la intervención coronaria percutánea (ICP) primaria es la terapia de reperfusión recomendada sobre la fibrinolisis si la realiza un equipo experimentado dentro de las 2 horas del primer contacto médico. El tratamiento de los pacientes con SCASEST se basa en el riesgo de complicaciones trombóticas agudas. Se ha informado un claro beneficio de la angiografía temprana (<48 h) y la PCI en los pacientes de alto riesgo. Sin embargo, el aplazamiento de las intervenciones no mejora el resultado. Además, se recomienda la colocación rutinaria de stents en base a la previsibilidad de los resultados y su seguridad. Ha surgido el consenso de que el uso temprano de PCI produce resultados favorables, especialmente en pacientes de alto riesgo. Las guías de la ESC para SCASEST se actualizaron en 20113 y para IAMCEST en 2012. Actualmente, la PCI es la estrategia de reperfusión preferida en pacientes con STEMI agudo y NSTE-ACS.

Se ha demostrado que los stents liberadores de fármacos (DES) reducen la reestenosis dentro del stent después de PCI en comparación con los stents de metal desnudo (BMS). Durante la década anterior, la aparición en escena de stents liberadores de fármacos de primera generación (Taxus™, Cypher™) ha revolucionado la práctica de la intervención coronaria, lo que ha resultado en una reducción de las tasas de reestenosis entre la mitad y dos tercios a los 5 años. seguimiento, que asciende a aproximadamente el 10-15% de la necesidad de revascularización del vaso diana después de SLF a largo plazo. Sin embargo, los primeros ensayos aleatorizados de DES de primera generación excluyeron a los pacientes con infarto de miocardio (IM) agudo, a pesar de que el enfoque invasivo es actualmente el método preferido para el tratamiento del IM agudo. Ensayos aleatorizados y metanálisis posteriores de los ensayos clínicos sobre el uso de DES para el tratamiento del STEMI agudo demostraron que el uso de DES es seguro y mejora los resultados clínicos principalmente al disminuir el riesgo de reintervención en comparación con BMS. Sin embargo, la evidencia acumulada de metanálisis y registros ha cuestionado la seguridad a largo plazo de los DES de primera generación, lo que genera preocupaciones sobre un mayor riesgo de trombosis del stent (TS) tardía y muy tardía, una complicación potencialmente mortal.

Se dio un paso más con el diseño del DES de segunda generación. En los ensayos SPIRIT I-III, el stent liberador de everolimus (EES) mostró resultados clínicos prometedores a mediano plazo en grupos de pacientes seleccionados, lo que resultó en la aprobación de la FDA. Los DES de segunda generación más nuevos ahora están disponibles en la práctica diaria de cardiología intervencionista. En este contexto, Xience-V™-EES redujo significativamente la pérdida tardía de la luz, evaluada mediante angiografía, en comparación con los stents liberadores de paclitaxel (Taxus), con tasas no inferiores de un resultado compuesto de seguridad y eficacia. Ensayos aleatorizados posteriores demostraron que, en comparación con DES de primera generación, Xience-V-EES fue capaz de reducir las tasas de reestenosis y ST en la población general de pacientes electivos. En el ensayo de examen, Xience-V-EES mostró tasas reducidas de revascularización repetida y ST en pacientes STEMI en comparación con BMS tradicional. Por otro lado, el nuevo Promus-Element™-EES ha demostrado no ser inferior en comparación con Xience-V-EES en un ensayo reciente para todos. El stent Promus-Element utiliza la misma formulación de recubrimiento de fármaco y densidad de dosis de fármaco que el stent Xience-V.

Aunque los DES que administran fármacos antiproliferativos a partir de polímeros duraderos han reducido significativamente la reestenosis en comparación con los BMS, sin un aumento aparente en el riesgo de eventos adversos, los polímeros duraderos se han asociado con una reacción de hipersensibilidad, cicatrización retardada y endotelización incompleta que puede contribuir a una mayor riesgo de trombosis del stent tardía (30 días a 1 año) y muy tardía (más de 1 año) en comparación con BMS. Se están desarrollando varias tecnologías de stent en un intento de modificar los mediadores propuestos de eventos trombóticos tardíos, incluidos polímeros bioabsorbibles, superficies de stent no poliméricas y stents bioabsorbibles. Synergy™-EES es una nueva plataforma de stent Promus-Element que libera everolimus a partir de un polímero bioabsorbible ultrafino aplicado a la superficie abluminal. En el ensayo aleatorizado EVOLVE, el stent SYNERGY no fue inferior al stent PROMUS Element para el criterio principal de valoración angiográfico de pérdida tardía del stent a los 6 meses. Las tasas de eventos clínicos fueron bajas y comparables, sin observarse trombosis del stent. Estos resultados respaldan la seguridad y eficacia del polímero bioabsorbible abluminal SYNERGY EES para el tratamiento de pacientes con lesiones arteriales coronarias de novo.

La seguridad de los stents bioactivos recubiertos con óxido de nitruro de titanio (Titan-2™-BAS) se ha establecido en varios informes de poblaciones no seleccionadas de la vida real. Curiosamente, los estudios prospectivos demostraron un resultado incluso "mejor" con Titan-2-BAS en comparación con los stents liberadores de paclitaxel (Taxus) en pacientes de alto riesgo con lesiones coronarias complejas y en pacientes con infarto agudo de miocardio (IM). El reciente ensayo BASE-ACS demostró que en pacientes sometidos a ICP temprana por síndrome coronario agudo (SCA), la inserción de Titan-2-BAS no fue inferior a Xience-V-EES con respecto a la aparición del criterio principal de valoración compuesto de MACE en 12 meses de seguimiento. El índice de riesgo relativo de MACE para Titan-2-BAS fue de 1,07 (una diferencia de riesgo absoluto de 0,6 puntos porcentuales) en comparación con Xience-V-EES, una diferencia que cumplió con el objetivo principal del ensayo de no inferioridad de Titan -2-BAS en la reducción de MACE en esta categoría de pacientes. Además, aunque no tiene la potencia adecuada para abordar los componentes individuales de seguridad y eficacia, el infarto de miocardio no fatal ocurrió con una frecuencia significativamente menor y la ST definida por ARC tendió a ser más baja en el grupo Titan-2-BAS en comparación con Xience-V-EES. grupo. Por otro lado, el recubrimiento del stent con compuestos como el óxido de nitruro de titanio parece disminuir la trombogenicidad superficial aguda y reduce la reestenosis intra-stent en comparación con los stents convencionales de acero inoxidable. El stent Optimax™ es un BAS novedoso de próxima generación, en el que se inserta una capa más gruesa de recubrimiento de óxido de nitruro de titanio sobre los puntales del stent. El fundamento de esto es obtener una cicatrización vascular más eficiente y rápida en el sitio de implantación del stent.

Después del entusiasmo inicial por los DES basado en su impresionante reducción de la reestenosis, aumentó la preocupación por un mayor riesgo de ST tardía. En consecuencia, la recomendación para la duración de la terapia antiplaquetaria dual con aspirina y clopidogrel (DAPT) se amplió progresivamente desde inicialmente 3 meses para Cypher™-DES y 6 meses para Taxus™-DES hasta recientemente al menos 12 meses para todos los DES. Con poca frecuencia, los cardiólogos recomiendan TAPD indefinido si el paciente no presenta complicaciones hemorrágicas durante los primeros 12 meses. La necesidad de DAPT a largo plazo es costosa y sigue siendo el talón de Aquiles de DES; a saber, aumentar el riesgo de complicaciones hemorrágicas. La nueva generación de stents ha mostrado tasas de ST impresionantemente bajas y, por lo tanto, se está reconsiderando el riesgo de sangrado excesivo de la TAPD. Las pautas actuales recomiendan que la tienopiridina oral (clopidogrel, prasugrel o ticagrelol) debe continuarse hasta 12 meses después de STEMI, con un mínimo estricto de 1 mes para pacientes que reciben BMS y 6 meses para pacientes que reciben DES.

Debido a que se reconoce que la interrupción temprana del DAPT es el predictor más potente de trombosis del DES, es obligatorio hablar con el paciente sobre la necesidad y la duración del DAPT y la capacidad para cumplir y tolerar el DAPT antes de la implantación del DES. Cuando el paciente no puede tolerar o cumplir con el TAPD, así como cuando se prevé una cirugía dentro de los 12 meses posteriores a la implantación del SFA o cuando el riesgo individual de hemorragia es alto, se debe preferir la implantación de BMS. En el intento de aumentar la biocompatibilidad de BMS, reduciendo así el riesgo de ST así como de reestenosis sin el uso de fármacos eluidos con polímeros, se han utilizado varios recubrimientos. Entre ellos, el stent recubierto de carbono tipo diamante y el stent recubierto de óxido nítrico de titanio mencionado anteriormente han mostrado resultados prometedores, lo que hace que la duración del TAPD sea inferior a los 3 meses comúnmente recomendados para el BMS.

El propósito de este ensayo prospectivo, aleatorizado y multicéntrico es comparar el resultado clínico en pacientes que presentan SCA, tratados con PCI usando Optimax-BAS versus Synergy-EES. El segundo objetivo es explorar si el uso de Optimax-BAS es superior en comparación con el uso de Synergy-EES con respecto a los puntos finales (muerte cardíaca, infarto de miocardio y hemorragia mayor).

El seguimiento a largo plazo (12 meses) de pacientes que presentan SCA (tanto STEMI como NSTE-ACS) que reciben Optimax-BAS o Synergy-EES dará como resultado un resultado clínico comparable (no inferioridad; MACE que incluye muerte cardíaca, IM y repetir la revascularización). En segundo lugar, la estrategia de uso de Optimax-BAS es superior al uso de Synergy-EES durante los 18 meses de seguimiento en puntos finales (superioridad, muerte cardíaca, infarto de miocardio y hemorragia mayor).