Porównanie bioaktywnego stentu powlekanego azotkiem tytanu (Optimax™) ze stentem uwalniającym lek (Everolimus) (Synergy™) w ostrym zespole wieńcowym (TIDES-ACS)

Choroba niedokrwienna serca (CAD) jest najczęstszą przyczyną zgonów, odpowiadając za około 13% wszystkich zgonów. W krajach zachodnich częstość występowania zawału mięśnia sercowego z uniesieniem odcinka ST (STEMI) wynosi około 77/100 000/rok, podczas gdy u pacjentów z ostrym zespołem wieńcowym bez uniesienia odcinka ST (NSTE-ACS) zapadalność wynosi 132/100 000/rok. Tym samym częstość występowania STEMI maleje, przy jednoczesnym wzroście częstości występowania NSTE-ACS. NSTE-ACS i STEMI są zwykle uważane za różne jednostki, ale ostatnie doniesienia sugerują, że rokowanie w obu podgrupach MI jest podobne, pomimo różnych strategii postępowania. W STEMI pierwotna przezskórna interwencja wieńcowa (PCI) jest zalecaną terapią reperfuzyjną zamiast fibrynolizy, jeśli zostanie przeprowadzona przez doświadczony zespół w ciągu 2 godzin od pierwszego kontaktu z lekarzem. Leczenie pacjentów z NSTE-ACS opiera się na ryzyku wystąpienia u nich ostrych powikłań zakrzepowych. Wyraźną korzyść z wczesnej angiografii (<48 h) i PCI odnotowano u pacjentów z grupy wysokiego ryzyka. Jednak odroczenie interwencji nie poprawia wyników. Ponadto rutynowe stentowanie jest zalecane ze względu na przewidywalność wyników i bezpieczeństwo. Pojawił się konsensus, że wczesne zastosowanie PCI daje korzystne wyniki, zwłaszcza u pacjentów z grupy wysokiego ryzyka. Wytyczne ESC dla NSTE-ACS zostały zaktualizowane w 20113, a dla STEMI w 2012. Obecnie preferowaną strategią reperfuzji u pacjentów ze STEMI i NSTE-ACS jest PCI.

Wykazano, że stenty uwalniające lek (DES) zmniejszają restenozę w stencie po PCI w porównaniu ze stentami metalowymi (BMS). W ciągu ostatniej dekady pojawienie się stentów uwalniających lek pierwszej generacji (Taxus™, Cypher™) zrewolucjonizowało praktykę interwencji wieńcowych, powodując zmniejszenie częstości restenozy o połowę do dwóch trzecich po 5 latach obserwacji, wynoszący około 10-15% zapotrzebowania na rewaskularyzację docelowego naczynia po DES w perspektywie długoterminowej. Jednak wczesne randomizowane badania DES pierwszej generacji wykluczały pacjentów z ostrym zawałem mięśnia sercowego (MI), mimo że podejście inwazyjne jest obecnie preferowaną metodą leczenia ostrego MI. Późniejsze randomizowane badania i metaanalizy badań klinicznych dotyczących stosowania DES w leczeniu ostrego STEMI wykazały, że stosowanie DES jest bezpieczne i poprawia wyniki kliniczne głównie poprzez zmniejszenie ryzyka ponownej interwencji w porównaniu z BMS. Jednak gromadzące się dowody z metaanaliz i rejestrów podają w wątpliwość długoterminowe bezpieczeństwo DES pierwszej generacji, budząc obawy dotyczące wyższego ryzyka późnej i bardzo późnej zakrzepicy w stencie (ST), potencjalnie zagrażającej życiu komplikacji.

Kolejnym krokiem naprzód było zaprojektowanie DES drugiej generacji. W badaniach SPIRIT I-III stent uwalniający ewerolimus (EES) dał obiecujące średniookresowe wyniki kliniczne w wybranych grupach pacjentów, co zaowocowało zatwierdzeniem przez FDA. Nowsze DES drugiej generacji są obecnie dostępne w codziennej praktyce kardiologii interwencyjnej. W tym kontekście Xience-V™-EES istotnie zmniejszył późną utratę światła, ocenianą za pomocą angiografii, w porównaniu ze stentami uwalniającymi paklitaksel (Taxus), przy nie gorszych wskaźnikach złożonego wyniku bezpieczeństwa i skuteczności. Kolejne randomizowane badania wykazały, że w porównaniu z DES pierwszej generacji, Xience-V-EES był w stanie zmniejszyć zarówno częstość restenozy, jak i ST w ogólnej populacji pacjentów planowych. W badaniu Examination Xience-V-EES wykazał zmniejszenie częstości powtórnych rewaskularyzacji i ST u pacjentów ze STEMI w porównaniu z tradycyjnym BMS. Z drugiej strony nowy Promus-Element™-EES okazał się nie gorszy w porównaniu z Xience-V-EES w niedawnych próbach. Stent Promus-Element wykorzystuje identyczną formułę otoczki leku i gęstość dawki leku jak stent Xience-V-.

Chociaż DES dostarczające leki antyproliferacyjne z adurowalnego polimeru znacznie zmniejszyły restenozę w porównaniu z BMS, bez widocznego wzrostu ryzyka zdarzeń niepożądanych, trwałe polimery były związane z reakcją nadwrażliwości, opóźnionym gojeniem i niepełną śródbłonkiem, co może przyczynić się do zwiększonego ryzyko późnej (30 dni do 1 roku) i bardzo późnej (powyżej 1 roku) zakrzepicy w stencie w porównaniu z BMS. Opracowuje się szereg technologii stentów, próbując zmodyfikować proponowane mediatory późnych incydentów zakrzepowych, w tym biowchłanialne polimery, niepolimerowe powierzchnie stentów i stenty biowchłanialne. Synergy™-EES to nowatorska platforma stentu Promus-Element, która dostarcza ewerolimus z ultracienkiego, biowchłanialnego polimeru nakładanego na powierzchnię abluminalną. W randomizowanym badaniu EVOLVE stent SYNERGY nie był gorszy od stentu PROMUS Element pod względem pierwszorzędowego angiograficznego punktu końcowego, jakim była późna utrata stentu po 6 miesiącach. Częstość zdarzeń klinicznych była niska i porównywalna, bez obserwowanej zakrzepicy w stencie. Wyniki te potwierdzają bezpieczeństwo i skuteczność abluminalnego biowchłanialnego polimeru SYNERGY EES w leczeniu pacjentów z uszkodzeniami tętnic wieńcowych de novo.

Bezpieczeństwo bioaktywnych stentów powlekanych tlenkiem azotku tytanu (Titan-2™-BAS) zostało potwierdzone w kilku raportach z rzeczywistych niewyselekcjonowanych populacji. Co ciekawe, badania prospektywne wykazały jeszcze „lepsze” wyniki stosowania Titan-2-BAS w porównaniu ze stentami uwalniającymi paklitaksel (Taxus) u pacjentów wysokiego ryzyka ze złożonymi zmianami wieńcowymi oraz u pacjentów z ostrym zawałem mięśnia sercowego (MI). Niedawne badanie BASE-ACS wykazało, że u pacjentów poddawanych wczesnej PCI z powodu ostrego zespołu wieńcowego (ACS) wszczepienie Titan-2-BAS nie było gorsze niż Xience-V-EES pod względem występowania głównego złożonego punktu końcowego MACE w 12 miesięcy obserwacji. Względny współczynnik ryzyka MACE dla Titan-2-BAS wyniósł 1,07 (różnica bezwzględnego ryzyka wynosząca 0,6 punktu procentowego) w porównaniu z Xience-V-EES, różnica, która spełniła główny cel badania dotyczącego równoważności Titan -2-BAS w redukcji MACE w tej kategorii pacjentów. Co więcej, mimo braku odpowiedniej mocy, aby odnieść się do poszczególnych elementów bezpieczeństwa i skuteczności, zawał serca niezakończony zgonem występował znacznie rzadziej, a ST określony przez ARC był niższy w grupie Titan-2-BAS w porównaniu z Xience-V-EES Grupa. Z drugiej strony, powlekanie stentów związkami takimi jak tlenek azotku tytanu wydaje się zmniejszać ostrą trombogenność powierzchni i zmniejszać restenozę w stencie w porównaniu z konwencjonalnymi stentami ze stali nierdzewnej. Stent Optimax™ to nowatorski stent BAS nowej generacji, w którym na rozporach stentu umieszczana jest grubsza warstwa powłoki z tlenku azotku tytanu. Ma to na celu uzyskanie skuteczniejszego i szybszego gojenia się naczyń w miejscu wszczepienia stentu.

Po początkowym entuzjazmie dla DES, opartym na imponującym zmniejszeniu restenozy, narastały obawy dotyczące zwiększonego ryzyka późnego ST. W związku z tym zalecenie dotyczące czasu trwania podwójnej terapii przeciwpłytkowej z aspiryną i klopidogrelem (DAPT) było stopniowo wydłużane z początkowo 3 miesięcy dla Cypher™-DES i 6 miesięcy dla Taxus™-DES do co najmniej 12 miesięcy dla wszystkich DES. Niezbyt często kardiolodzy zalecają nieokreśloną DAPT, jeśli u pacjenta nie występują powikłania krwotoczne w ciągu pierwszych 12 miesięcy. Potrzeba długoterminowego DAPT jest kosztowna i pozostaje piętą achillesową DES; mianowicie zwiększać ryzyko powikłań krwotocznych. Nowsza generacja stentów wykazała imponująco niskie wartości ST, dlatego ponownie rozważa się ryzyko nadmiernego krwawienia związanego z DAPT. Aktualne wytyczne zalecają kontynuację doustnej terapii tienopirydyną (klopidogrelem, prasugrelem lub tikagrelolem) do 12 miesięcy po STEMI, przy ścisłym minimum 1 miesiąca u pacjentów otrzymujących BMS i 6 miesięcy u pacjentów otrzymujących DES.

Ponieważ wczesne odstawienie DAPT jest uznawane za najsilniejszy predyktor zakrzepicy DES, przed wszczepieniem DES obowiązkowa jest dyskusja z pacjentem na temat potrzeby i czasu trwania DAPT oraz zdolności do przestrzegania i tolerowania DAPT. Jeśli pacjent nie toleruje lub nie stosuje się do DAPT, a także gdy przewidywany jest zabieg chirurgiczny w ciągu 12 miesięcy od wszczepienia DES lub gdy indywidualne ryzyko krwawienia jest wysokie, należy preferować wszczepienie BMS. W celu zwiększenia biokompatybilności BMS, a tym samym zmniejszenia ryzyka ST, jak również restenozy bez stosowania leków uwalnianych z polimerów, zastosowano różne powłoki. Wśród nich stent diamentopodobny powlekany węglem i wspomniany stent powlekany tlenkiem azotu z tytanu dały obiecujące wyniki, dlatego czas trwania DAPT jest krótszy niż 3 miesiące powszechnie zalecane w przypadku BMS.

Celem prospektywnego, randomizowanego i wieloośrodkowego badania jest porównanie wyników klinicznych u pacjentów z OZW leczonych PCI przy użyciu Optimax-BAS i Synergy-EES. Drugim celem jest zbadanie, czy zastosowanie Optimax-BAS jest lepsze w porównaniu z zastosowaniem Synergy-EES w odniesieniu do twardych punktów końcowych (zgon sercowy, zawał mięśnia sercowego i poważne krwawienie).

Długoterminowa (12-miesięczna) obserwacja pacjentów z OZW (zarówno STEMI, jak i NSTE-ACS) otrzymujących Optimax-BAS lub Synergy-EES zapewni porównywalne wyniki kliniczne (nie gorsze; MACE obejmujące zgon sercowy, zawał serca i powtórna rewaskularyzacja). Po drugie, strategia stosowania Optimax-BAS jest lepsza niż Synergy-EES podczas 18-miesięcznej obserwacji w twardych punktach końcowych (przewaga; zgon sercowy, zawał mięśnia sercowego i poważne krwawienie).