Vergelijking van met titanium-nitride-oxide gecoate bio-actieve stent (Optimax™) met de medicijn- (Everolimus) -afgevende stent (Synergy™) bij acuut coronair syndroom (TIDES-ACS)

Coronaire hartziekte (CAD) is de meest voorkomende doodsoorzaak, goed voor ongeveer 13% van alle sterfgevallen. In westerse landen is de incidentie van myocardinfarct met ST-segmentstijging (STEMI) ongeveer 77/100.000/jaar, terwijl bij patiënten met acuut coronair syndroom zonder ST-segmentstijging (NSTE-ACS) de incidentie 132/100 is. 000/jaar. De incidentie van STEMI neemt dus af, terwijl er een gelijktijdige toename is van de incidentie van NSTE-ACS. NSTE-ACS en STEMI worden gewoonlijk als verschillende entiteiten beschouwd, maar recente rapporten suggereerden dat de prognose van beide subgroepen van MI vergelijkbaar is, ondanks verschillende managementstrategieën. Bij STEMI is primaire percutane coronaire interventie (PCI) de aanbevolen reperfusietherapie boven fibrinolyse, indien uitgevoerd door een ervaren team binnen 2 uur na het eerste medische contact. De behandeling van patiënten met NSTE-ACS is gebaseerd op hun risico op acute trombotische complicaties. Een duidelijk voordeel van vroege angiografie (<48 uur) en PCI is gemeld bij patiënten met een hoog risico. Uitstel van interventies leidt echter niet tot betere resultaten. Daarnaast wordt routinematige stenting aanbevolen op basis van de voorspelbaarheid van de resultaten en de veiligheid ervan. Er is consensus ontstaan ​​dat vroeg PCI-gebruik tot gunstige resultaten leidt, vooral bij patiënten met een hoog risico. De ESC-richtlijnen voor NSTE-ACS zijn bijgewerkt in 20113 en voor STEMI in 2012. Momenteel is PCI de geprefereerde reperfusiestrategie bij patiënten met zowel acuut STEMI als NSTE-ACS.

Van drug-eluting stents (DES) is aangetoond dat ze in-stent restenose na PCI verminderen in vergelijking met bare metal stents (BMS). In de afgelopen tien jaar heeft het verschijnen van medicijnafgevende stents van de eerste generatie (Taxus™, Cypher™) in scène een revolutie teweeggebracht in de praktijk van coronaire interventie, resulterend in een reductie van restenosepercentages met de helft tot tweederde na 5 jaar follow-up, wat neerkomt op ongeveer 10-15% behoefte aan revascularisatie van doelvaten na DES op lange termijn. Vroege gerandomiseerde DES-onderzoeken van de eerste generatie sloten echter patiënten met een acuut myocardinfarct (MI) uit, hoewel invasieve benadering momenteel de geprefereerde methode is voor de behandeling van acuut MI. Latere gerandomiseerde onderzoeken en meta-analyses van de klinische onderzoeken naar het gebruik van DES voor de behandeling van acuut STEMI toonden aan dat het gebruik van DES veilig is en de klinische resultaten verbetert, voornamelijk door het risico op herinterventie te verminderen in vergelijking met BVK. Het verzamelen van bewijs uit meta-analyses en registers heeft echter vraagtekens gezet bij de veiligheid op lange termijn van DES van de eerste generatie, wat aanleiding geeft tot bezorgdheid over een hoger risico op late - en zeer late - stenttrombose (ST), een mogelijk levensbedreigende complicatie.

Een volgende stap voorwaarts werd gezet met het ontwerp van de DES van de tweede generatie. In SPIRIT I-III-onderzoeken vertoonde de everolimus-eluting stent (EES) veelbelovende klinische resultaten op middellange termijn bij geselecteerde patiëntengroepen, wat resulteerde in goedkeuring door de FDA. Nieuwere DES van de tweede generatie zijn nu beschikbaar in de dagelijkse praktijk in de interventionele cardiologie. In deze context verminderde Xience-V™-EES het late lumenverlies aanzienlijk, zoals beoordeeld door angiografie, in vergelijking met de paclitaxel-eluting stents (Taxus), met niet-inferieure percentages van een samengesteld resultaat van veiligheid en werkzaamheid. Daaropvolgende gerandomiseerde onderzoeken toonden aan dat, in vergelijking met DES van de eerste generatie, Xience-V-EES zowel de restenose- als de ST-percentages in de totale electieve patiëntenpopulatie kon verlagen. In de examenstudie toonde Xience-V-EES lagere percentages herhaalde revascularisatie en ST bij STEMI-patiënten in vergelijking met traditionele BVK. Aan de andere kant heeft het nieuwe Promus-Element™-EES laten zien dat het niet-inferieur is in vergelijking met Xience-V-EES in de recente all-comers-trial. De Promus-Element-stent gebruikt dezelfde medicijncoatingformulering en medicijndosisdichtheid als de Xience-V-stent.

Hoewel DES, die antiproliferatieve geneesmiddelen uit een duurzaam polymeer levert, restenose aanzienlijk heeft verminderd in vergelijking met BMS, zonder duidelijke toename van het risico op bijwerkingen, zijn duurzame polymeren in verband gebracht met een overgevoeligheidsreactie, vertraagde genezing en onvolledige endothelialisatie die kunnen bijdragen aan een verhoogde risico op late (30 dagen tot 1 jaar) en zeer late (na 1 jaar) stenttrombose in vergelijking met BMS. Er wordt een aantal stenttechnologieën ontwikkeld in een poging de voorgestelde bemiddelaars van late trombotische gebeurtenissen te wijzigen, waaronder biologisch absorbeerbare polymeren, niet-polymere stentoppervlakken en biologisch absorbeerbare stents. Synergy™-EES is een nieuw Promus-Element-stentplatform dat everolimus afgeeft vanuit een ultradun bioabsorbeerbaar polymeer dat op het abluminale oppervlak wordt aangebracht. In de gerandomiseerde EVOLVE-studie was de SYNERGY-stent niet-inferieur aan de PROMUS Element-stent voor het primaire angiografische eindpunt van laat in-stentverlies na 6 maanden. Het aantal klinische voorvallen was laag en vergelijkbaar, er werd geen stenttrombose waargenomen. Deze resultaten ondersteunen de veiligheid en werkzaamheid van het abluminale bioabsorbeerbare polymeer SYNERGY EES voor de behandeling van patiënten met de novo coronaire laesies.

De veiligheid van met titaniumnitrideoxide gecoate bioactieve stents (Titan-2™-BAS) is vastgesteld in verschillende rapporten van niet-geselecteerde populaties uit de praktijk. Interessant is dat prospectieve studies een nog 'beter' resultaat toonden met Titan-2-BAS in vergelijking met paclitaxel-afgevende stents (Taxus) bij hoogrisicopatiënten met complexe coronaire laesies en bij patiënten met een acuut myocardinfarct (MI). De recente BASE-ACS-studie toonde aan dat bij patiënten die vroege PCI voor acuut coronair syndroom (ACS) ondergingen, de insertie van Titan-2-BAS niet-inferieur was aan Xience-V-EES wat betreft het optreden van het primaire samengestelde eindpunt van MACE bij 12 maanden follow-up. De relatieve risicoverhouding van MACE voor Titan-2-BAS was 1,07 (een absoluut risicoverschil van 0,6 procentpunt) in vergelijking met Xience-V-EES, een verschil dat voldeed aan het hoofddoel van de studie voor non-inferioriteit van Titan -2-BAS bij het verminderen van MACE in deze patiëntencategorie. Bovendien kwam niet-fataal MI significant minder vaak voor, hoewel niet voldoende gepowerd om de individuele componenten van veiligheid en werkzaamheid aan te pakken, en vertoonde ARC-definitieve ST een trend om lager te zijn in de Titan-2-BAS-groep in vergelijking met de Xience-V-EES groep. Aan de andere kant lijkt stentcoating met verbindingen zoals titanium-nitride-oxide de acute oppervlaktetrombogeniciteit te verminderen en restenose in de stent te verminderen in vergelijking met conventionele roestvrijstalen stents. Optimax™-stent is een nieuwe BAS van de volgende generatie, waarin een dikkere laag titanium-nitride-oxide-coating over de stentsteunen wordt aangebracht. De grondgedachte hiervan is om een ​​efficiëntere en snellere vasculaire genezing te verkrijgen op de plaats van de stentimplantatie.

Na het aanvankelijke enthousiasme voor DES op basis van hun indrukwekkende vermindering van restenose, was er toenemende bezorgdheid over een verhoogd risico op late ST. Bijgevolg werd de aanbeveling voor de duur van dubbele plaatjesaggregatieremmers met aspirine en clopidogrel (DAPT) stapsgewijs verlengd van aanvankelijk 3 maanden voor Cypher™-DES en 6 maanden voor Taxus™-DES tot recent ten minste 12 maanden voor alle DES. Cardiologen bevelen niet vaak DAPT voor onbepaalde tijd aan als de patiënt gedurende de eerste 12 maanden geen bloedingscomplicaties heeft. De behoefte aan langdurige DAPT is kostbaar en blijft de achilleshiel van DES; namelijk het risico op bloedingscomplicatie verhogen. Nieuwere generatie stents hebben indrukwekkend lage ST-percentages laten zien, en daarom wordt het buitensporige bloedingsrisico van DAPT heroverwogen. De huidige richtlijnen bevelen aan dat oraal thienopyridine (clopidogrel, prasugrel of ticagrelol) tot 12 maanden na STEMI moet worden voortgezet, met een strikt minimum van 1 maand voor patiënten die BMS krijgen en 6 maanden voor patiënten die DES krijgen.

Omdat vroege stopzetting van DAPT wordt erkend als de meest krachtige voorspeller van DES-trombose, is discussie met de patiënt over de noodzaak en duur van DAPT en het vermogen om aan DAPT te voldoen en deze te verdragen, verplicht vóór DES-implantatie. Wanneer de patiënt DAPT niet kan verdragen of eraan kan voldoen, en wanneer een operatie wordt verwacht binnen 12 maanden na DES-implantatie of wanneer het individuele bloedingsrisico hoog is, verdient BMS-implantatie de voorkeur. In een poging om de biocompatibiliteit van BMS te vergroten, waardoor het risico op ST en op restenose wordt verminderd zonder gebruik te maken van met polymeer geëlueerde geneesmiddelen, zijn verschillende coatings gebruikt. Onder hen hebben de met diamantachtige koolstof gecoate stent en de bovengenoemde met titanium stikstofoxide gecoate stent veelbelovende resultaten laten zien, waardoor een punt voor DAPT-duur korter is dan de 3 maanden die gewoonlijk worden aanbevolen voor BMS.

Het doel van de prospectieve, gerandomiseerde en multicenter studie is om de klinische uitkomst te vergelijken bij patiënten met ACS, behandeld met PCI met behulp van Optimax-BAS versus Synergy-EES. Het tweede doel is om te onderzoeken of het gebruik van Optimax-BAS superieur is in vergelijking met het gebruik van Synergy-EES met betrekking tot harde eindpunten (hartdood, MI en ernstige bloedingen).

Langdurige (12 maanden) follow-up van patiënten met ACS (zowel STEMI als NSTE-ACS) die Optimax-BAS of Synergy-EES krijgen, zal resulteren in een vergelijkbaar klinisch resultaat (non-inferioriteit; MACE inclusief hartdood, MI en herhaal revascularisatie). Ten tweede is de strategie van het gebruik van Optimax-BAS superieur aan het gebruik van Synergy-EES tijdens de 18 maanden follow-up in harde eindpunten (superioriteit; hartdood, MI en ernstige bloedingen).