Sammenligning af Titanium-Nitrid-Oxide Coated Bio-Active-Stent (Optimax™) med lægemidlet (Everolimus)-eluerende stent (Synergy™) ved akut koronarsyndrom (TIDES-ACS)

Koronararteriesygdom (CAD) er den hyppigste dødsårsag og tegner sig for cirka 13 % af alle dødsfald. I vestlige lande er forekomsten af ​​ST-segment elevation myokardieinfarkt (STEMI) omkring 77/100 000/år, hvorimod forekomsten hos patienter med ikke-ST-segment elevation akut koronarsyndrom (NSTE-ACS) er 132/100 000/år. Således er forekomsten af ​​STEMI faldende, mens der er en samtidig stigning i forekomsten af ​​NSTE-ACS. NSTE-ACS og STEMI anses normalt for at være forskellige enheder, men nyere rapporter antydede, at prognosen for begge undergrupper af MI er ens på trods af forskellige håndteringsstrategier. Ved STEMI er primær perkutan koronar intervention (PCI) den anbefalede reperfusionsterapi frem for fibrinolyse, hvis den udføres af et erfarent team inden for 2 timer efter første lægekontakt. Behandling af patienter med NSTE-ACS er baseret på deres risiko for akutte trombotiske komplikationer. En klar fordel ved tidlig angiografi (<48 timer) og PCI er blevet rapporteret hos højrisikopatienter. Udsættelse af interventioner forbedrer dog ikke resultatet. Derudover anbefales rutinemæssig stenting på baggrund af resultaternes forudsigelighed og sikkerhed. Der er opstået konsensus om, at tidlig PCI-brug resulterer i gunstige resultater, især hos højrisikopatienter. ESC-retningslinjerne for NSTE-ACS blev opdateret i 20113 og for STEMI i 2012. I øjeblikket er PCI den foretrukne reperfusionsstrategi hos patienter med både akut STEMI og NSTE-ACS.

Drug-eluing stents (DES) har vist sig at reducere in-stent restenose efter PCI sammenlignet med bare metal stents (BMS). I løbet af det foregående årti har fremkomsten af ​​førstegenerations lægemiddel-eluerende stents (Taxus™, Cypher™) i scenen revolutioneret praksis med koronar intervention, hvilket har resulteret i en reduktion af restenoseraten med en halv til to tredjedele efter 5 år opfølgning, svarende til ca. 10-15 % behov for revaskularisering af målkar efter DES på lang sigt. Imidlertid udelukkede tidlige randomiserede førstegenerations-DES-forsøg patienter med akut myokardieinfarkt (MI), selvom invasiv tilgang i øjeblikket er den foretrukne metode til behandling af akut MI. Senere randomiserede forsøg og metaanalyser af de kliniske forsøg med brug af DES til behandling af akut STEMI viste, at brugen af ​​DES er sikker og forbedrer de kliniske resultater hovedsageligt ved at reducere risikoen for re-intervention sammenlignet med BMS. Akkumulering af beviser fra metaanalyser og registre har imidlertid sat spørgsmålstegn ved den langsigtede sikkerhed af førstegenerations DES, hvilket giver anledning til bekymring om en højere risiko for sen - og meget sen - stenttrombose (ST), en potentielt livstruende komplikation.

Et yderligere skridt fremad blev taget med designet af anden generation af DES. I SPIRIT I-III-forsøg viste everolimus-eluerende stent (EES) lovende midtvejs kliniske resultater i udvalgte patientgrupper, hvilket resulterede i FDA-godkendelse. Nyere, anden generation DES er nu tilgængelige i daglig praksis inden for interventionel kardiologi. I denne sammenhæng reducerede Xience-V™-EES signifikant sene lumentab, som vurderet ved angiografi, sammenlignet med de paclitaxel-eluerende stents (Taxus), med ikke-inferiøre rater af et sammensat resultat af sikkerhed og effektivitet. Efterfølgende randomiserede forsøg viste, at sammenlignet med førstegenerations DES var Xience-V-EES i stand til at reducere både restenose- og ST-raterne i den samlede elektive patientpopulation. I undersøgelsesforsøg viste Xience-V-EES reducerede frekvenser af gentagen revaskularisering og ST hos STEMI-patienter sammenlignet med traditionel BMS. På den anden side har den nye Promus-Element™-EES vist sig at være ikke-mindreværdig sammenlignet med Xience-V-EES i de seneste forsøg med alle kommer. Promus-Element-stenten bruger den identiske lægemiddelbelægningsformulering og lægemiddeldosistæthed som Xience-V-stenten.

Selvom DES, der leverer antiproliferative lægemidler fra holdbar polymer, har reduceret restenose signifikant sammenlignet med BMS, uden nogen synlig stigning i risikoen for bivirkninger, er holdbare polymerer blevet forbundet med en overfølsomhedsreaktion, forsinket heling og ufuldstændig endotelisering, der kan bidrage til en øget risiko for sen (30 dage til 1 år) og meget sen (ud over 1 år) stenttrombose sammenlignet med BMS. En række stentteknologier udvikles i et forsøg på at modificere de foreslåede mediatorer af sene trombotiske hændelser, herunder bioabsorberbare polymerer, ikke-polymere stentoverflader og bioabsorberbare stenter. Synergy™-EES er en ny Promus-Element stentplatform, der leverer everolimus fra en ultratynd bioabsorberbar polymer påført den abluminale overflade. I det randomiserede EVOLVE-studie var SYNERGY-stenten ikke ringere end PROMUS Element-stenten for det primære angiografiske endepunkt for sent tab i stent efter 6 måneder. Hyppigheden af ​​kliniske hændelser var lave og sammenlignelige, uden at der blev observeret stenttrombose. Disse resultater understøtter sikkerheden og effektiviteten af ​​den abluminale bioabsorberbare polymer SYNERGY EES til behandling af patienter med de novo koronararterielæsioner.

Sikkerheden af ​​titanium-nitrid-oxid-coatede bioaktive stents (Titan-2™-BAS) er blevet fastslået i adskillige rapporter fra ikke-udvalgte populationer i det virkelige liv. Interessant nok viste prospektive undersøgelser et endnu 'bedre' resultat med Titan-2-BAS sammenlignet med paclitaxel-eluerende stents (Taxus) hos højrisikopatienter med komplekse koronare læsioner og hos patienter med akut myokardieinfarkt (MI). Det nylige BASE-ACS-forsøg viste, at hos patienter, der gennemgår tidlig PCI for akut koronarsyndrom (ACS), var indsættelsen af ​​Titan-2-BAS ikke ringere end Xience-V-EES med hensyn til forekomsten af ​​det primære sammensatte endepunkt af MACE ved 12 måneders opfølgning. Det relative risikoforhold for MACE for Titan-2-BAS var 1,07 (en absolut risikoforskel på 0,6 procentpoint) sammenlignet med Xience-V-EES, en forskel, der opfyldte hovedformålet med forsøget for ikke-underlegenhed af Titan -2-BAS til at reducere MACE i denne patientkategori. Desuden forekom ikke-dødelig MI signifikant sjældnere, selv om det ikke var tilstrækkeligt drevet til at adressere de individuelle komponenter af sikkerhed og effektivitet, og ARC-bestemt ST havde en tendens til at være lavere i Titan-2-BAS-gruppen sammenlignet med Xience-V-EES gruppe. På den anden side synes stentcoating med forbindelser som titanium-nitrid-oxid at mindske akut overfladetrombogenicitet og reducere in-stent-restenose sammenlignet med konventionelle rustfri stålstents. Optimax™ stent er en ny, næste generation af BAS, hvor et tykkere lag af titanium-nitrid-oxid-belægning er indsat over stentstiverne. Begrundelsen for dette er at opnå mere effektiv og hurtig vaskulær heling på stedet for stentimplantationen.

Efter den indledende entusiasme for DES baseret på deres imponerende reduktion i restenose, var der stigende bekymring for en øget risiko for sen ST. Som følge heraf blev anbefalingen for varigheden af ​​dobbelt trombocythæmmende behandling med aspirin og clopidogrel (DAPT) trinvist forlænget fra initialt 3 måneder for Cypher™-DES og 6 måneder for Taxus™-DES til for nylig mindst 12 måneder for alle DES. Ikke almindeligt anbefaler kardiologer ubestemt DAPT, hvis patienten ikke har nogen blødningskomplikationer i løbet af de første 12 måneder. Behovet for langsigtet DAPT er dyrt og er fortsat DES' akilleshæl; nemlig øge risikoen for blødningskomplikation. Nyere generation af stents har vist imponerende lave ST-rater, og derfor bliver den overdrevne blødningsrisiko ved DAPT genovervejet. Nuværende retningslinjer anbefaler, at oral thienopyridin (clopidogrel, prasugrel eller ticagrelol) skal fortsættes i op til 12 måneder efter STEMI, med et strengt minimum på 1 måned for patient, der modtager BMS og 6 måneder for patienter, der modtager DES.

Fordi tidlig seponering af DAPT er anerkendt som den mest potente prædiktor for DES-trombose, er diskussion med patienten om behovet for og varigheden af ​​DAPT og evnen til at overholde og tolerere DAPT obligatorisk før DES-implantation. Når patienten ikke er i stand til at tolerere eller overholde DAPT, samt når operation forventes inden for 12 måneder efter DES-implantation, eller når den individuelle blødningsrisiko er høj, bør BMS-implantation foretrækkes. I forsøget på at øge biokompatibiliteten af ​​BMS, og derfor reducere risikoen for ST såvel som for restenose uden brug af polymer-eluerede lægemidler, er forskellige belægninger blevet brugt. Blandt dem har diamantlignende carbon-coated stent og ovennævnte titanium nitrogenoxid-coated stent vist lovende resultater, hvilket gør et punkt for DAPT-varighed kortere end de 3 måneder, der almindeligvis anbefales til BMS.

Formålet med det prospektive, randomiserede og et multicenterforsøg er at sammenligne kliniske resultater hos patienter med ACS, behandlet med PCI ved hjælp af Optimax-BAS versus Synergy-EES. Det andet mål er at undersøge, om Optimax-BAS-brugen er overlegen sammenlignet med Synergy-EES-brug med hensyn til hårde endepunkter (hjertedød, hjerteinfarkt og større blødninger).

Langtidsopfølgning (12 måneder) af patienter med ACS (både STEMI og NSTE-ACS), der modtager enten Optimax-BAS eller Synergy-EES, vil resultere i sammenlignelige kliniske resultater (non-inferiority; MACE inklusive hjertedød, MI og gentag revaskularisering). For det andet er strategien for Optimax-BAS-brug overlegen i forhold til Synergy-EES-brug i løbet af de 18 måneders opfølgning i hårde endepunkter (overlegenhed; hjertedød, hjerteinfarkt og større blødninger).