Srovnání bioaktivního stentu potaženého oxidem titanu (Optimax™) se stentem uvolňujícím lék (Everolimus) (Synergy™) u akutního koronárního syndromu (TIDES-ACS)

Onemocnění koronárních tepen (CAD) je nejčastější příčinou úmrtí, tvoří přibližně 13 % všech úmrtí. V západních zemích je incidence infarktu myokardu s elevací ST segmentu (STEMI) kolem 77/100 000/rok, zatímco u pacientů s akutním koronárním syndromem bez elevace ST segmentu (NSTE-ACS) je incidence 132/100 000/rok. Výskyt STEMI tedy klesá, zatímco výskyt NSTE-AKS současně stoupá. NSTE-ACS a STEMI jsou obvykle považovány za různé entity, ale nedávné zprávy naznačují, že prognóza obou podskupin IM je podobná navzdory různým strategiím léčby. U STEMI je primární perkutánní koronární intervence (PCI) doporučenou reperfuzní terapií oproti fibrinolýze, pokud ji zkušený tým provede do 2 hodin od prvního lékařského kontaktu. Léčba pacientů s NSTE-AKS je založena na riziku akutních trombotických komplikací. U vysoce rizikových pacientů byl hlášen jasný přínos časné angiografie (<48 h) a PCI. Odložení intervencí však nezlepší výsledek. Kromě toho se doporučuje rutinní stentování na základě předvídatelnosti výsledků a jeho bezpečnosti. Objevil se konsenzus, že časné použití PCI vede k příznivým výsledkům, zejména u vysoce rizikových pacientů. Pokyny ESC pro NSTE-ACS byly aktualizovány v roce 20113 a pro STEMI v roce 2012. V současné době je PCI preferovanou reperfuzní strategií u pacientů s akutním STEMI i NSTE-AKS.

Bylo prokázáno, že stenty uvolňující léky (DES) snižují restenózu ve stentu po PCI ve srovnání s holými kovovými stenty (BMS). Během předchozí dekády způsobil výskyt stentů první generace uvolňujících léky (Taxus™, Cypher™) na scéně revoluci v praxi koronární intervence, což vedlo ke snížení míry restenózy o jednu polovinu až dvě třetiny po 5 letech. sledování, což představuje zhruba 10-15% potřebu revaskularizace cílových cév po DES v dlouhodobém horizontu. Nicméně rané randomizované studie DES první generace vyloučily pacienty s akutním infarktem myokardu (IM), přestože invazivní přístup je v současnosti preferovanou metodou léčby akutního IM. Pozdější randomizované studie a metaanalýzy klinických studií o použití DES k léčbě akutního STEMI prokázaly, že použití DES je bezpečné a zlepšuje klinické výsledky především snížením rizika reintervence ve srovnání s BMS. Shromažďování důkazů z metaanalýz a registrů však zpochybnilo dlouhodobou bezpečnost DES první generace, což vyvolalo obavy z vyššího rizika pozdní – a velmi pozdní – trombózy stentu (ST), potenciálně život ohrožující komplikace.

Další krok vpřed byl učiněn s designem druhé generace DES. Ve studiích SPIRIT I-III vykazoval everolimus-eluting stent (EES) slibný střednědobý klinický výsledek u vybraných skupin pacientů, což vedlo ke schválení FDA. Novější DES druhé generace jsou nyní dostupné v každodenní praxi v intervenční kardiologii. V tomto kontextu Xience-V™-EES významně snížil pozdní ztrátu lumenu, jak bylo hodnoceno angiografií, ve srovnání se stenty uvolňujícími paclitaxel (Taxus), přičemž míra složeného výsledku bezpečnosti a účinnosti není horší. Následné randomizované studie prokázaly, že ve srovnání s první generací DES byl Xience-V-EES schopen snížit míru restenózy i ST v celkové elektivní populaci pacientů. Ve studii Examination ukázal Xience-V-EES snížený počet opakovaných revaskularizací a ST u pacientů se STEMI ve srovnání s tradiční BMS. Na druhou stranu, nový Promus-Element™-EES se ukázal jako non-inferior ve srovnání s Xience-V-EES v nedávném všech příchozích zkouškách. Stent Promus-Element používá identické složení lékového povlaku a hustotu dávky léku jako stent Xience-V-.

Ačkoli DES dodávající antiproliferativní léčiva z trvanlivého polymeru významně snížila restenózu ve srovnání s BMS, bez zjevného zvýšení rizika nežádoucích účinků, trvanlivé polymery byly spojeny s hypersenzitivní reakcí, opožděným hojením a neúplnou endotelizací, což může přispět ke zvýšenému riziko pozdní (30 dní až 1 rok) a velmi pozdní (nad 1 rok) trombózy stentu ve srovnání s BMS. Ve snaze modifikovat navrhované mediátory pozdních trombotických příhod se vyvíjí řada technologií stentů, včetně bioabsorbovatelných polymerů, nepolymerních povrchů stentů a bioabsorbovatelných stentů. Synergy™-EES je nová platforma stentu Promus-Element, která dodává everolimus z ultratenkého bioabsorbovatelného polymeru aplikovaného na abluminální povrch. V randomizované studii EVOLVE byl stent SYNERGY noninferiorní než stent PROMUS Element pro primární angiografický cíl pozdní ztráty ve stentu po 6 měsících. Míra klinických příhod byla nízká a srovnatelná, nebyla pozorována žádná trombóza stentu. Tyto výsledky podporují bezpečnost a účinnost abluminálního bioabsorbovatelného polymeru SYNERGY EES pro léčbu pacientů s de novo lézí koronárních tepen.

Bezpečnost bioaktivních stentů potažených nitridem titanu (Titan-2™-BAS) byla stanovena v několika zprávách od neselektovaných populací v reálném životě. Je zajímavé, že prospektivní studie prokázaly ještě „lepší“ výsledek s Titan-2-BAS ve srovnání se stenty uvolňujícími paklitaxel (Taxus) u vysoce rizikových pacientů s komplexními koronárními lézemi au pacientů s akutním infarktem myokardu (MI). Nedávná studie BASE-ACS prokázala, že u pacientů podstupujících časnou PCI pro akutní koronární syndrom (ACS) bylo zavedení Titan-2-BAS non-inferiorní než Xience-V-EES, pokud jde o výskyt primárního složeného cílového parametru MACE při 12měsíční sledování. Poměr relativního rizika MACE pro Titan-2-BAS byl 1,07 (rozdíl absolutního rizika 0,6 procentního bodu) ve srovnání s Xience-V-EES, což je rozdíl, který splnil hlavní cíl studie pro non-inferioritu Titanu. -2-BAS při snižování MACE u této kategorie pacientů. Kromě toho, i když nebyly dostatečně vybaveny pro řešení jednotlivých složek bezpečnosti a účinnosti, nefatální IM se vyskytoval výrazně méně často a ARC-definitivní ST měl tendenci být nižší ve skupině Titan-2-BAS ve srovnání s Xience-V-EES. skupina. Na druhé straně se zdá, že potažení stentu sloučeninami, jako je oxid titaničitý, snižuje akutní trombogenicitu povrchu a snižuje restenózu ve stentu ve srovnání s běžnými stenty z nerezové oceli. Optimax™ stent je nový BAS nové generace, ve kterém je přes vzpěry stentu vložena silnější vrstva povlaku z nitridu titanu. Důvodem je dosažení účinnějšího a rychlejšího vaskulárního hojení v místě implantace stentu.

Po počátečním nadšení pro DES na základě jejich působivého snížení restenózy se objevily rostoucí obavy ze zvýšeného rizika pozdní ST. V důsledku toho bylo doporučení pro trvání duální protidestičkové terapie s aspirinem a klopidogrelem (DAPT) postupně prodlouženo z původních 3 měsíců pro Cypher™-DES a 6 měsíců pro Taxus™-DES na nedávno alespoň 12 měsíců pro všechny DES. Ne běžně, kardiologové doporučují neomezenou DAPT, pokud pacient nemá žádné krvácivé komplikace během prvních 12 měsíců. Potřeba dlouhodobého DAPT je nákladná a zůstává Achillovou patou DES; zejména zvyšují riziko krvácivých komplikací. Novější generace stentů prokázala působivě nízkou míru ST, a proto se přehodnocuje riziko nadměrného krvácení při DAPT. Současné doporučené postupy doporučují, aby perorální podávání thienopyridinu (klopidogrel, prasugrel nebo tikagrelol) pokračovalo až 12 měsíců po STEMI, přičemž striktně minimálně 1 měsíc u pacientů užívajících BMS a 6 měsíců u pacientů užívajících DES.

Vzhledem k tomu, že časné ukončení DAPT je považováno za nejúčinnější prediktor trombózy DES, je před implantací DES povinná diskuse s pacientem o potřebě a trvání DAPT a schopnosti dodržovat a tolerovat DAPT. Pokud pacient není schopen tolerovat nebo dodržovat DAPT, stejně jako když se operace očekává do 12 měsíců od implantace DES nebo když je individuální riziko krvácení vysoké, měla by být preferována implantace BMS. Ve snaze zvýšit biokompatibilitu BMS, a tím snížit riziko ST a také restenózy bez použití léků eluovaných polymerem, byly použity různé povlaky. Mezi nimi diamantový uhlíkem potažený stent a výše zmíněný titanový stent potažený oxidem dusnatým vykázaly slibné výsledky, takže doba trvání DAPT je kratší než 3 měsíce běžně doporučované pro BMS.

Účelem prospektivní, randomizované a multicentrické studie je porovnat klinické výsledky u pacientů s AKS, léčených PCI pomocí Optimax-BAS oproti Synergy-EES. Druhým cílem je prozkoumat, zda je použití Optimax-BAS lepší ve srovnání s užíváním Synergy-EES s ohledem na tvrdé koncové body (kardiální smrt, IM a velké krvácení).

Dlouhodobé (12 měsíců) sledování pacientů s AKS (jak STEMI, tak NSTE-ACS), kteří dostávali buď Optimax-BAS nebo Synergy-EES, povede ke srovnatelnému klinickému výsledku (non-inferiorita; MACE včetně srdeční smrti, IM a opakovat revaskularizaci). Za druhé, strategie použití Optimax-BAS je lepší než použití Synergy-EES během 18 měsíců sledování v tvrdých koncových bodech (nadřazenost; srdeční smrt, IM a velké krvácení).