Jämförelse av titan-nitrid-oxidbelagd bioaktiv stent (Optimax™) med läkemedlet (Everolimus) -eluerande stent (Synergy™) vid akut kranskärlssyndrom (TIDES-ACS)

Kranskärlssjukdom (CAD) är den vanligaste dödsorsaken och står för cirka 13 % av alla dödsfall. I västerländska länder är incidensen av hjärtinfarkt med ST-stegshöjning (STEMI) cirka 77/100 000/år, medan incidensen är 132/100 hos patienter med akut koronarsyndrom (NSTE-ACS) med icke-ST-förhöjning. 000/år. Således minskar incidensen av STEMI, samtidigt som det finns en samtidig ökning av förekomsten av NSTE-ACS. NSTE-ACS och STEMI anses vanligtvis vara olika enheter, men nyare rapporter tyder på att prognosen för endera subgruppen av MI är likartad trots olika hanteringsstrategier. Vid STEMI är primär perkutan kranskärlsintervention (PCI) den rekommenderade reperfusionsterapin framför fibrinolys om den utförs av ett erfaret team inom 2 timmar efter första medicinska kontakten. Behandling av patienter med NSTE-ACS baseras på deras risk för akuta trombotiska komplikationer. En tydlig fördel med tidig angiografi (<48 timmar) och PCI har rapporterats hos högriskpatienter. Uppskjutande av insatser förbättrar dock inte resultatet. Dessutom rekommenderas rutinstentning på basis av resultatens förutsägbarhet och säkerhet. Konsensus har uppstått om att tidig PCI-användning resulterar i gynnsamma resultat, särskilt hos högriskpatienter. ESC-riktlinjerna för NSTE-ACS uppdaterades 20113 och för STEMI 2012. För närvarande är PCI den föredragna reperfusionsstrategin hos patienter med både akut STEMI och NSTE-ACS.

Drug-eluing stents (DES) har visat sig minska in-stent restenos efter PCI jämfört med bare metal stents (BMS). Under det föregående decenniet har uppkomsten av första generationens läkemedelsavgivande stentar (Taxus™, Cypher™) på scenen revolutionerat bruket av koronar intervention, vilket resulterat i en minskning av restenosfrekvensen med en halv till två tredjedelar vid 5 år uppföljning, vilket motsvarar ungefär 10-15 % behov av målkärlrevaskularisering efter DES på lång sikt. Emellertid exkluderade tidiga randomiserade första generationens DES-studier patienter med akut hjärtinfarkt (MI), även om invasiv metod för närvarande är den föredragna metoden för behandling av akut hjärtinfarkt. Senare randomiserade prövningar och metaanalyser av de kliniska prövningarna på användningen av DES för behandling av akut STEMI visade att användningen av DES är säker och förbättrar kliniska resultat främst genom att minska risken för återingrepp jämfört med BMS. Men ackumulerande bevis från metaanalyser och register har ifrågasatt den långsiktiga säkerheten för första generationens DES, vilket ger upphov till oro för en högre risk för sen - och mycket sen - stenttrombos (ST), en potentiellt livshotande komplikation.

Ytterligare ett steg framåt togs med utformningen av andra generationens DES. I SPIRIT I-III-studier visade everolimus-eluerande stent (EES) lovande kliniskt resultat efter halva tiden i utvalda patientgrupper, vilket resulterade i FDA-godkännande. Nyare, andra generationens DES är nu tillgängliga i daglig praktik inom interventionell kardiologi. I detta sammanhang minskade Xience-V™-EES signifikant förlusten av sena lumen, som bedömts med angiografi, jämfört med de paklitaxeleluerande stentarna (Taxus), med icke-sämre frekvenser av ett sammansatt resultat av säkerhet och effekt. Efterföljande randomiserade studier visade att Xience-V-EES, jämfört med första generationens DES, kunde minska både restenos- och ST-frekvensen i den totala elektiva patientpopulationen. I undersökningsstudien visade Xience-V-EES minskade frekvenser av upprepad revaskularisering och ST hos STEMI-patienter jämfört med traditionell BMS. Å andra sidan har nya Promus-Element™-EES visat sig vara icke-sämre jämfört med Xience-V-EES i den senaste prövningen av alla som kommer. Promus-Element-stenten använder den identiska läkemedelsbeläggningsformuleringen och läkemedelsdosdensiteten som Xience-V-stenten.

Även om DES som levererar antiproliferativa läkemedel från hållbar polymer avsevärt har minskat restenos jämfört med BMS, utan någon uppenbar ökning av risken för biverkningar, har hållbara polymerer associerats med en överkänslighetsreaktion, försenad läkning och ofullständig endotelisering som kan bidra till en ökad risk för sen (30 dagar till 1 år) och mycket sen (över 1 år) stenttrombos jämfört med BMS. Ett antal stentteknologier utvecklas i ett försök att modifiera de föreslagna mediatorerna av sena trombotiska händelser, inklusive bioabsorberbara polymerer, icke-polymera stentytor och bioabsorberbara stentar. Synergy™-EES är en ny Promus-Element stentplattform som levererar everolimus från en ultratunn bioabsorberbar polymer applicerad på den abluminala ytan. I den randomiserade EVOLVE-studien var SYNERGY-stenten inte sämre än PROMUS Element-stenten för den primära angiografiska ändpunkten för sen förlust i stenten efter 6 månader. Antalet kliniska händelser var låga och jämförbara, utan stenttrombos observerades. Dessa resultat stöder säkerheten och effekten av den abluminala bioabsorberbara polymeren SYNERGY EES för behandling av patienter med de novo kranskärlsskador.

Säkerheten för titan-nitrid-oxid-belagda bioaktiva stentar (Titan-2™-BAS) har fastställts i flera rapporter från verkliga icke-selekterade populationer. Intressant nog visade prospektiva studier ett ännu "bättre" resultat med Titan-2-BAS jämfört med paklitaxeleluerande stentar (Taxus) hos högriskpatienter med komplexa koronarskador och hos patienter med akut hjärtinfarkt (MI). Den nyligen genomförda BASE-ACS-studien visade att hos patienter som genomgick tidig PCI för akut koronarsyndrom (ACS), var insättningen av Titan-2-BAS inte sämre än Xience-V-EES när det gäller förekomsten av den primära sammansatta endpointen av MACE vid 12 månaders uppföljning. Den relativa riskkvoten för MACE för Titan-2-BAS var 1,07 (en absolut riskskillnad på 0,6 procentenheter) jämfört med Xience-V-EES, en skillnad som uppfyllde huvudsyftet med försöket för Titans icke-underlägsenhet. -2-BAS för att minska MACE i denna patientkategori. Dessutom, även om de inte hade tillräcklig kraft för att ta itu med de individuella komponenterna av säkerhet och effekt, inträffade icke-dödlig hjärtinfarkt signifikant mindre frekvent och ARC-definierad ST hade en trend att vara lägre i Titan-2-BAS-gruppen jämfört med Xience-V-EES grupp. Å andra sidan verkar stentbeläggning med föreningar som titan-nitridoxid minska akut yttrombogenicitet och minska restenos i stent jämfört med konventionella stentar av rostfritt stål. Optimax™-stent är en ny, nästa generations BAS, där ett tjockare lager av titan-nitrid-oxid-beläggning sätts över stentstagen. Skälet till detta är att erhålla effektivare och snabbare kärlläkning vid platsen för stentimplantationen.

Efter den initiala entusiasmen för DES baserat på deras imponerande minskning av restenos, fanns det en ökad oro för en ökad risk för sen ST. Följaktligen förlängdes rekommendationen för varaktigheten av dubbel trombocytbehandling med aspirin och klopidogrel (DAPT) stegvis från initialt 3 månader för Cypher™-DES och 6 månader för Taxus™-DES till nyligen minst 12 månader för alla DES. Inte vanligt, kardiologer rekommenderar obestämd DAPT om patienten inte har några blödningskomplikationer under de första 12 månaderna. Behovet av långsiktig DAPT är kostsamt och förblir DES:s akilleshäl; nämligen öka risken för blödningskomplikation. Den nya generationen av stentar har visat imponerande låga ST-frekvenser, och därför omprövas den överdrivna blödningsrisken för DAPT. Nuvarande riktlinjer rekommenderar att oral tienopyridin (klopidogrel, prasugrel eller ticagrelol) måste fortsätta i upp till 12 månader efter STEMI, med ett strikt minimum på 1 månad för patient som får BMS och 6 månader för patienter som får DES.

Eftersom tidig utsättning av DAPT anses vara den mest potenta prediktorn för DES-trombos, är diskussion med patienten om behovet av och varaktigheten av DAPT, och förmågan att följa och tolerera DAPT, obligatorisk före DES-implantation. När patienten inte kan tolerera eller följa DAPT, såväl som när operation förväntas inom 12 månader efter DES-implantation eller när den individuella blödningsrisken är hög, bör BMS-implantation föredras. I försöket att öka biokompatibiliteten av BMS, och därför minska risken för ST såväl som för restenos utan användning av polymereluerade läkemedel, har olika beläggningar använts. Bland dem har diamantliknande kolbelagd stent och ovan nämnda titan kväveoxidbelagd stent visat lovande resultat, vilket gör att en DAPT-varaktighet är kortare än de 3 månader som vanligtvis rekommenderas för BMS.

Syftet med den prospektiva, randomiserade och en multicenterstudie är att jämföra kliniska resultat hos patienter med ACS, behandlade med PCI med Optimax-BAS kontra Synergy-EES. Det andra målet är att undersöka om användningen av Optimax-BAS är överlägsen jämfört med användningen av Synergy-EES med avseende på hårda slutpunkter (hjärtdöd, hjärtinfarkt och större blödningar).

Långtidsuppföljning (12 månader) av patienter med ACS (både STEMI och NSTE-ACS) som får antingen Optimax-BAS eller Synergy-EES kommer att resultera i jämförbara kliniska resultat (icke-underlägsenhet; MACE inklusive hjärtdöd, MI och upprepa revaskularisering). För det andra är strategin för användning av Optimax-BAS överlägsen Synergy-EES-användning under de 18 månaderna av uppföljning i svåra slutpunkter (överlägsenhet; hjärtdöd, hjärtinfarkt och större blödningar).