氮化钛涂层生物活性支架 (Optimax™) 与药物（依维莫司）洗脱支架 (Synergy™) 在急性冠状动脉综合征中的比较 (TIDES-ACS)

冠状动脉疾病 (CAD) 是最常见的死亡原因，约占所有死亡的 13%。 在西方国家，ST 段抬高型心肌梗死（STEMI）的发病率约为 77/100 000/年，而在非 ST 段抬高型急性冠状动脉综合征（NSTE-ACS）患者中，发病率为 132/100 000/年。 因此，STEMI 的发病率正在下降，而 NSTE-ACS 的发病率却随之增加。 NSTE-ACS 和 STEMI 通常被认为是不同的实体，但最近的报告表明，尽管管理策略不同，但任一 MI 亚组的预后相似。 在 STEMI 中，如果由经验丰富的团队在首次医疗接触后 2 小时内进行，则直接经皮冠状动脉介入治疗 (PCI) 是推荐的再灌注治疗，而不是纤溶治疗。 NSTE-ACS 患者的治疗基于他们发生急性血栓并发症的风险。 据报道，高危患者早期血管造影（<48 小时）和 PCI 明显获益。 然而，推迟干预并不能改善结果。 此外，基于结果的可预测性和安全性，推荐常规支架置入术。 已经达成共识，即早期 PCI 使用会产生良好的结果，尤其是在高危患者中。 NSTE-ACS 的 ESC 指南于 20113 年更新，STEMI 于 2012 年更新。 目前，PCI 是急性 STEMI 和 NSTE-ACS 患者的首选再灌注策略。

与裸金属支架 (BMS) 相比，药物洗脱支架 (DES) 已显示可减少 PCI 后支架内再狭窄。 在过去十年中，第一代药物洗脱支架（Taxus™、Cypher™）的出现彻底改变了冠状动脉介入治疗的实践，使 5 年内再狭窄率降低了二分之一至三分之二长期 DES 后约有 10-15% 需要进行靶血管血运重建。 然而，早期的第一代 DES 随机试验排除了急性心肌梗死 (MI) 患者，尽管侵入性方法目前是治疗急性 MI 的首选方法。 后来关于使用 DES 治疗急性 STEMI 的临床试验的随机试验和荟萃分析表明，与 BMS 相比，DES 的使用是安全的，主要通过降低再次干预的风险来改善临床结果。 然而，来自荟萃分析和注册的越来越多的证据质疑第一代 DES 的长期安全性，引发了对晚期和极晚期支架内血栓形成 (ST) 风险更高的担忧，这是一种可能危及生命的并发症。

第二代DES的设计又向前迈进了一步。 在 SPIRIT I-III 试验中，依维莫司洗脱支架 (EES) 在选定的患者组中显示出有希望的中期临床结果，从而获得了 FDA 的批准。 更新的第二代 DES 现在可用于介入心脏病学的日常实践中。 在这种情况下，与紫杉醇洗脱支架（Taxus）相比，Xience-V™-EES 显着减少了晚期管腔丢失（通过血管造影评估），安全性和有效性的综合结果非劣效率。 随后的随机试验表明，与第一代 DES 相比，Xience-V-EES 能够降低总体择期患者人群的再狭窄率和 ST 率。 在检查试验中，与传统的 BMS 相比，Xience-V-EES 显示 STEMI 患者的重复血运重建和 ST 率降低。 另一方面，在最近的所有参与者试验中，与 Xience-V-EES 相比，新型 Promus-Element™-EES 表现出非劣效性。 Promus-Element 支架使用与 Xience-V- 支架相同的药物涂层配方和药物剂量密度。

尽管与 BMS 相比，DES 从耐久性聚合物中输送抗增殖药物显着减少了再狭窄，不良事件的风险没有明显增加，但耐久性聚合物与超敏反应、延迟愈合和不完全内皮化有关，这可能有助于增加与 BMS 相比，晚期（30 天至 1 年）和极晚期（超过 1 年）支架内血栓形成的风险。 正在开发多种支架技术以试图改变晚期血栓形成事件的拟议介质，包括生物可吸收聚合物、非聚合物支架表面和生物可吸收支架。 Synergy™-EES 是一种新型 Promus-Element 支架平台，可从应用于腔外表面的超薄生物可吸收聚合物中输送依维莫司。 在随机 EVOLVE 试验中，SYNERGY 支架在 6 个月时支架内晚期丢失的主要血管造影终点方面不劣于 PROMUS Element 支架。 临床事件发生率低且具有可比性，未观察到支架内血栓形成。 这些结果支持腔内生物可吸收聚合物 SYNERGY EES 用于治疗新发冠状动脉病变患者的安全性和有效性。

现实生活中未经选择的人群的几份报告已经确定了氮化钛氧化物涂层生物活性支架 (Titan-2™-BAS) 的安全性。 有趣的是，前瞻性研究表明，与紫杉醇洗脱支架 (Taxus) 相比，Titan-2-BAS 在具有复杂冠状动脉病变的高危患者和出现急性心肌梗死 (MI) 的患者中具有“更好”的结果。 最近的 BASE-ACS 试验表明，在因急性冠脉综合征 (ACS) 而接受早期 PCI 的患者中，在 MACE 的主要复合终点发生率方面，Titan-2-BAS 的插入并不劣于 Xience-V-EES随访 12 个月。 与 Xience-V-EES 相比，Titan-2-BAS 的 MACE 相对风险比为 1.07（0.6 个百分点的绝对风险差异），这一差异符合 Titan 非劣效性试验的主要目标-2-BAS 减少此类患者的 MACE。 此外，尽管没有足够的能力来解决安全性和有效性的各个组成部分，但与 Xience-V-EES 相比，Titan-2-BAS 组中非致命性 MI 的发生频率明显较低，ARC 确定的 ST 趋于较低团体。 另一方面，与传统的不锈钢支架相比，含有氮化钛氧化物等化合物的支架涂层似乎可以降低急性表面血栓形成，并减少支架内再狭窄。 Optimax™ 支架是一种新型的下一代 BAS，其中在支架支柱上插入了一层更厚的钛-氮化物-氧化物涂层。 这样做的基本原理是为了在支架植入部位获得更有效和快速的血管愈合。

在基于 DES 显着减少再狭窄而最初对 DES 产生热情之后，人们越来越担心晚期 ST 的风险增加。 因此，阿司匹林和氯吡格雷双重抗血小板治疗 (DAPT) 持续时间的建议从最初的 Cypher™-DES 3 个月和 Taxus™-DES 的 6 个月逐渐延长到最近所有 DES 的至少 12 个月。 如果患者在头 12 个月内没有出现出血并发症，心脏病专家通常会建议无限期 DAPT。 对长期 DAPT 的需求是昂贵的，并且仍然是 DES 的致命弱点；即增加出血并发症的风险。 新一代支架的 ST 率非常低，因此正在重新考虑 DAPT 的过度出血风险。 目前的指南建议口服噻吩并吡啶（氯吡格雷、普拉格雷或替格瑞洛）在 STEMI 后必须持续长达 12 个月，接受 BMS 的患者至少持续 1 个月，接受 DES 的患者至少持续 6 个月。

由于早期停用 DAPT 被认为是 DES 血栓形成的最有效预测因素，因此在 DES 植入前必须与患者讨论 DAPT 的需要和持续时间，以及依从和耐受 DAPT 的能力。 当患者无法耐受或依从 DAPT，以及在 DES 植入后 12 个月内预计手术或个体出血风险高时，应首选 BMS 植入。 为了增加 BMS 的生物相容性，从而在不使用聚合物洗脱药物的情况下降低 ST 和再狭窄的风险，已经使用了各种涂层。 其中，类金刚石碳涂层支架和上述一氧化氮涂层支架已显示出可喜的结果，因此 DAPT 持续时间比 BMS 通常推荐的 3 个月更短。

这项前瞻性、随机和多中心试验的目的是比较使用 Optimax-BAS 与 Synergy-EES 进行 PCI 治疗的 ACS 患者的临床结果。 第二个目标是探讨在硬终点（心源性死亡、MI 和大出血）方面，Optimax-BAS 的使用是否优于 Synergy-EES 的使用。

接受 Optimax-BAS 或 Synergy-EES 的 ACS（STEMI 和 NSTE-ACS）患者的长期（12 个月）随访将产生可比较的临床结果（非劣效性；MACE 包括心源性死亡、MI 和重复血运重建）。 其次，在 18 个月的硬终点随访期间，使用 Optimax-BAS 的策略优于使用 Synergy-EES（优势；心脏死亡、MI 和大出血）。