Antitromboottisten hoitojen vertailu aorttaläpän vaihdon jälkeen. Rivaroksabaani: Uusi antitromboottinen hoito potilaille, joilla on mekaaninen proteettinen aortan sydänläppä. (CATHAR)

Tausta

Vaikka sydänläppäproteesiin liittyvien komplikaatioiden yleinen ilmaantuvuus on vähentynyt huomattavasti sen jälkeen, kun se otettiin käyttöön yli 3 vuosikymmentä sitten, läppätukos ja systeeminen tromboembolia ovat edelleen suuri huolenaihe sydän- ja rintakehäkirurgeille, kardiologeille ja muille harjoittaville kliinikoille, koska niiden mahdollisuudet ovat hyvin tunnetut. aiheuttaa tuhoisia tapahtumia, mukaan lukien iskeeminen aivohalvaus ja kuolema.

Sydänproteesien trombogeenisyyteen vaikuttavia tekijöitä ovat muun muassa: muuttunut verenvirtaus ja hemostaattinen aktivaatio, joka johtuu verisuonen seinämän häiriöstä leikkauksen aikana tai keinopintojen altistumisesta kiertävälle verelle. Lyhytkestoista parenteraalista antikoagulaatiota fraktioimattomalla hepariinilla tai pienimolekyylipainoisella hepariinilla käytetään usein, kunnes suun kautta otettavan K-vitamiiniantagonistin terapeuttiset pitoisuudet saavutetaan. K-vitamiiniantagonisteja yksinään tai yhdessä aspiriinin kanssa käytetään näiden potilaiden pitkäaikaishoitoon. K-vitamiiniantagonistit ovat kuitenkin hankalia käyttää, koska niillä on useita yhteisvaikutuksia ruoan ja lääkkeiden kanssa, ja ne vaativat säännöllistä laboratorioseurantaa. Siksi niitä ei usein käytetä, ja kun niitä käytetään, keskeyttämisaste on korkea. Monilla fenprokumonia saavilla potilailla on edelleen riittämätön antikoagulaatio. Siten on olemassa tarve uusille antikoagulanteille.

Potilaat, jotka itse valvovat K-vitamiiniantagonistihoitoa kotona eikä laboratoriossa, ovat useammin terapeuttisella alueella, ja heillä on pienempi komplikaatioiden ja sairaalahoitojen ilmaantuvuus kuin niillä, jotka eivät sitä tee. Satunnaistettujen tutkimusten meta-analyysit ovat äskettäin havainneet, että potilaan omavalvontaan liittyi 33 prosentin vähennys kuolinriskissä, 55 prosentin lasku tromboembolian riskissä ja lievä väheneminen suuren verenvuodon määrässä. Omavalvontaan liittyi myös elämänlaatu ja tyytyväisyys. INR-arvojen määrä tavoitealueella itsevalvotuilla potilailla on kuitenkin edelleen erittäin huono, mikä on korkeintaan 70 %!, vaikka otetaan huomioon laaja INR 2,5-4,5. Toinen suuri este potilaiden itsevalvonnan laajalle leviämiselle ovat kustannukset. Yhdistyneen kuningaskunnan kansallisessa terveyspalvelussa potilaiden itsevalvonnan arvioidut kustannukset ovat 122 000 puntaa laatusovitettua elinvuotta kohden (QALY) viiden vuoden aikana ja 63 000 puntaa 10 vuoden aikana. Tämä ei ole kustannustehokasta, kun otetaan huomioon yleisesti hyväksytty 30 000 punnan kynnys QALY:tä kohti. Kustannukset liittyvät kannettavaan INR-seurantalaitteeseen, testiliuskoihin ja potilaskoulutusohjelmiin.

Suun kautta otettava suora trombiinin estäjä - dabigatraanieteksilaatti - ja kaksi oraalista suoraa Xa-tekijän estäjää - rivaroksabaani ja apiksabaani - ovat kliinisen kehityksen pitkälle edenneet, ja niiden odotetaan korvaavan suun kautta otettavat K-vitamiiniantagonistit monissa käyttöaiheissa.

On julkaistu vaiheen 2, annosvalidointitutkimus, jossa tutkitaan dabigatraanin käyttöä potilailla, joilla on mekaaniset sydänläppäimet (RE-ALIGN-tutkimus). Tämä tutkimus lopetettiin ennenaikaisesti, koska dabigatraanilla hoidetuilla potilailla esiintyi runsaasti tromboembolisia ja verenvuototapahtumia.

Estääkö RE-ALIGN-tutkimus rivaroksabaanin ja muiden suorien oraalisten Xa-tekijän estäjien tutkimisen potilailla, joilla on mekaaninen sydänläppä? Ei välttämättä! Koagulaatio kehittyy vähintään kahdessa peräkkäisessä trombiinin muodostumis- ja fibriinikerrostumassa aallossa, ja tekijä Xa:lla on keskeinen rooli sen vahvistumisessa. Itse asiassa, koska yhden tekijän X molekyylin aktivoituminen johtaa 1000 trombiinimolekyylin muodostumiseen, tekijä Xa on molaarisesti trombogeenisempi kuin trombiini, ja useat tutkimuslinjat osoittavat, että se vaatii vähemmän hepariinia estääkseen tromboosin ennen trombiinin muodostumista kuin jälkeenpäin. Siksi on perusteltua olettaa, että suorat tekijä Xa:n estäjät voivat olla tehokkaampia kuin dabigatraani estämään tromboembolisia tapahtumia potilailla, joilla on mekaaniset sydänläppäimet.

Tavoite

Ensisijainen tavoite: CATHAR on pilottitutkimus sen määrittämiseksi, onko rivaroksabaani käyttökelpoinen ja turvallinen suurten komplikaatioiden ehkäisyyn potilailla, joille tehdään mekaaninen aortan sydänläppäkorvaus.

Toissijaisena tavoitteena on tunnistaa molekyylimarkkerien arvo, joka soveltuu rivaroksabaanin antikoagulaatiotehokkuuden seurantaan ja sen korrelaatioon transkraniaalisten Doppler-embolien lukumäärän kanssa potilailla, joille tehdään mekaaninen aortan sydänläpän vaihto.

menetelmät

CATHAR on tulevaisuuden avoin, pilottivaiheen 2 tutkimus, jossa on riippumaton arviointi kaikista tuloksista. Kokeilu perustuu bayesialaiseen suunnitteluun sisällyttämällä kaikkiin analyyseihin vertailuryhmän historialliset tiedot. Kaikki potilaat saavat aorttaläpän vaihdon mekaanisella bileaflet-läpällä. Rivaroksabaania (Xarelto, Bayer) annetaan kaikille potilaille komplikaatioiden ehkäisemiseksi. Rivaroksabaaniannos on 20 mg kerran päivässä. Jatkuvaa fyysistä seurantaa tehdään sairaalahoidon ja seurannan aikana. Ennen sairaalasta kotiutumista ja 1, 3 ja 6 kuukauden seurannassa kaikille potilaille tehdään kaikukardiografia. Transkraniaalinen Doppler tehdään 10 satunnaiselle potilaalle.

Tutkimuksen loppu: Rivaroksabaanipotilaat vaihdetaan fenprokumoniin kuuden kuukauden seurannan jälkeen.