대동맥 판막 치환술 후 항혈전 치료의 비교 Rivaroxaban: 기계 인공 대동맥 심장 판막 환자를 위한 새로운 항혈전 치료제 (CATHAR)

배경

인공 심장 판막 이식과 관련된 합병증의 전반적인 발생률은 30년 이상 전에 도입된 이후 상당히 감소했지만, 판막 혈전증 및 전신 혈전색전증은 잘 알려진 잠재력 때문에 심장 흉부 외과 의사, 심장 전문의 및 기타 실무 임상의의 주요 관심사로 남아 있습니다. 허혈성 뇌졸중 및 사망을 포함한 파괴적인 사건을 유발합니다.

인공 심장 판막의 혈전 형성에 영향을 미치는 요인에는 다음이 포함됩니다. 수술 중 혈관벽 파괴 또는 순환 혈액에 대한 인공 표면 노출로 인한 변경된 혈류 및 지혈 활성화. 미분획 헤파린 또는 저분자량 헤파린을 사용한 단기 비경구 항응고 요법은 경구용 비타민 K 길항제의 치료 농도에 도달할 때까지 종종 사용됩니다. 비타민 K 길항제는 단독으로 또는 아스피린과 함께 이러한 환자의 장기 관리에 사용됩니다. 그러나 비타민 K 길항제는 식품 및 약물과의 다중 상호 작용 때문에 사용하기 번거롭고 빈번한 실험실 모니터링이 필요합니다. 따라서 사용하지 않는 경우가 많으며 사용하는 경우 중단률이 높습니다. Phenprocoumon을 투여받는 많은 환자들은 여전히 ​​항응고가 불충분합니다. 따라서 새로운 항응고제가 필요합니다.

실험실이 아닌 집에서 비타민 K 길항제를 사용한 자가 모니터링 요법을 받는 환자는 그렇지 않은 환자에 비해 치료 범위에 있는 경우가 더 많고 합병증 발생률과 병원 입원률이 더 낮습니다. 최근 무작위 시험의 메타 분석에서 환자 자가 모니터링이 사망 위험의 33% 감소, 혈전색전증 위험의 55% 감소, 주요 출혈의 약간 감소와 관련이 있음을 발견했습니다. 자가 모니터링은 삶의 질과 만족도 향상과도 관련이 있습니다. 그러나 자가 모니터링 환자의 목표 범위 내 INR 값의 수는 INR 2.5-4.5의 넓은 범위를 고려하더라도 여전히 70%를 넘지 않는 매우 열악합니다. 환자 자가 모니터링의 광범위한 사용에 대한 또 다른 주요 장애물은 비용입니다. UK National Health Service에서 환자 자가 모니터링의 예상 비용은 5년 동안 QALY(Quality-Adjusted Life Year)당 £122,000, 10년 동안 £63,000입니다. 이는 QALY당 £30,000라는 일반적으로 허용되는 임계값을 고려할 때 비용 효율적이지 않습니다. 비용은 휴대용 INR 모니터링 장치, 테스트 스트립 및 환자 교육 프로그램과 관련이 있습니다.

경구용 직접 트롬빈 억제제인 ​​dabigatran etexilate와 두 가지 경구용 직접 인자 Xa 억제제인 ​​rivaroxaban 및 apixaban은 임상 개발의 진행 단계에 있으며 많은 적응증에서 경구용 비타민 K 길항제를 대체할 것으로 예상됩니다.

기계적 심장 판막이 있는 환자에서 dabigatran의 사용을 조사하는 2상 용량 검증 연구(RE-ALIGN 시험)가 발표되었습니다. 이 시험은 다비가트란 치료 환자들 사이에서 과도한 혈전색전증 및 출혈 사건으로 인해 조기에 종료되었습니다.

RE-ALIGN 임상시험은 기계적 심장 판막이 있는 환자에서 리바록사반 및 기타 직접 경구 인자 Xa 억제제의 조사를 배제합니까? 반드시 그런 것은 아닙니다! 응고는 트롬빈 생성 및 피브린 침착의 적어도 2개의 후속 파동에서 발생하며, 인자 Xa는 증폭에 중추적인 역할을 합니다. 사실, X 인자 1 분자의 활성화는 1000 분자의 트롬빈을 생성하기 때문에, 몰 기준으로 인자 Xa는 트롬빈보다 더 혈전을 유발하며 여러 연구 결과에 따르면 트롬빈 형성 이전에 혈전증을 억제하는 데 더 적은 헤파린이 필요합니다. 나중에. 따라서 직접 인자 Xa 억제제가 기계적 심장 판막 환자의 혈전색전증을 예방하는 데 dabigatran보다 더 효율적일 수 있다는 가설을 세울 타당한 근거가 있습니다.

목적

1차 목표: CATHAR는 리바록사반이 기계적 대동맥 심장 판막 치환술을 받는 환자의 주요 합병증 예방에 적합하고 안전한지 확인하기 위한 파일럿 연구입니다.

2차 목표는 리바록사반의 항응고 효과 모니터링에 적합한 분자 마커의 값과 기계적 대동맥 심장 판막 치환술을 받는 환자의 경두개 도플러 색전 수치와의 상관관계를 확인하는 것입니다.

행동 양식

CATHAR는 모든 결과를 독립적으로 평가하는 전향적 오픈 라벨 파일럿 2상 연구입니다. 시험은 모든 분석을 위해 대조군에 대한 과거 정보를 통합하여 베이지안 디자인을 기반으로 합니다. 모든 환자는 bileaflet 기계 판막으로 대동맥 판막 교체를 받게 됩니다. 합병증 예방을 위해 Rivaroxaban(Xarelto, Bayer)을 모든 환자에게 투여한다. 리바록사반의 용량은 1일 1회 20mg이다. 입원 중 및 후속 조치 시 지속적인 신체 모니터링이 수행됩니다. 퇴원 전과 1, 3, 6개월 추적 관찰 시 모든 환자는 심장초음파를 받게 됩니다. 경두개 도플러는 10명의 무작위 환자에게 수행됩니다.

연구 종료: 리바록사반 환자는 6개월 추적 관찰 시 펜프로쿠몬으로 전환됩니다.