Comparación de tratamientos antitrombóticos tras reemplazo valvular aórtico. Rivaroxabán: un nuevo tratamiento antitrombótico para pacientes con válvula cardíaca aórtica protésica mecánica. (CATHAR)

Fondo

Aunque la incidencia general de complicaciones asociadas con el implante de válvula cardiaca protésica ha disminuido considerablemente desde su introducción hace más de 3 décadas, la trombosis valvular y el tromboembolismo sistémico siguen siendo una preocupación importante para los cirujanos cardiotorácicos, cardiólogos y otros médicos en ejercicio debido al conocido potencial causar eventos devastadores que incluyen accidente cerebrovascular isquémico y muerte.

Los factores que contribuyen a la trombogenicidad de las válvulas cardíacas protésicas incluyen: flujo sanguíneo alterado y activación hemostática causada por la ruptura de la pared del vaso durante la cirugía o la exposición de superficies artificiales a la sangre circulante. La anticoagulación parenteral a corto plazo con heparina no fraccionada o heparina de bajo peso molecular se usa a menudo hasta que se alcanzan las concentraciones terapéuticas de un antagonista de la vitamina K oral. Los antagonistas de la vitamina K, solos o en combinación con aspirina, se utilizan para el tratamiento a largo plazo de estos pacientes. Sin embargo, los antagonistas de la vitamina K son engorrosos de usar, debido a sus múltiples interacciones con alimentos y medicamentos, y requieren un control frecuente de laboratorio. Por lo tanto, a menudo no se usan y, cuando se usan, las tasas de interrupción son altas. Muchos pacientes que reciben Phenprocoumon todavía tienen una anticoagulación inadecuada. Por lo tanto, existe la necesidad de nuevos agentes anticoagulantes.

Los pacientes que autocontrolan la terapia con antagonistas de la vitamina K en casa en lugar de en un laboratorio se encuentran con mayor frecuencia en el rango terapéutico y tienen una menor incidencia de complicaciones e ingresos hospitalarios que aquellos que no lo hacen. Los metanálisis de ensayos aleatorizados han encontrado recientemente que el autocontrol del paciente se asoció con una reducción del 33 % del riesgo de muerte, una reducción del 55 % del riesgo de tromboembolismo y una ligera disminución de la hemorragia grave. El autocontrol también se asoció con una mejor calidad de vida y satisfacción. Sin embargo, el número de valores de INR dentro del rango objetivo en pacientes autocontrolados sigue siendo muy pobre, ¡no supera el 70%!, incluso teniendo en cuenta un amplio rango de INR 2,5-4,5. Otro obstáculo principal para el uso generalizado del autocontrol del paciente es el costo. En el Servicio Nacional de Salud del Reino Unido, el costo estimado del autocontrol del paciente es de £ 122 000 por año de vida ajustado por calidad (AVAC) durante 5 años y £ 63 000 durante 10 años. Esto no es rentable considerando el umbral comúnmente aceptado de £30 000 por QALY. Los costos están relacionados con el dispositivo portátil de monitoreo de INR, las tiras reactivas y los programas de educación del paciente.

El inhibidor oral directo de la trombina, dabigatrán etexilato, y dos inhibidores orales directos del factor Xa, rivaroxabán y apixabán, se encuentran en etapas avanzadas de desarrollo clínico y se espera que reemplacen a los antagonistas orales de la vitamina K para muchas indicaciones.

Hay un estudio de validación de dosis de fase 2 publicado que investiga el uso de dabigatrán en pacientes con válvulas cardíacas mecánicas (el ensayo RE-ALIGN). Este ensayo finalizó prematuramente debido a un exceso de eventos tromboembólicos y hemorrágicos entre los pacientes tratados con dabigatrán.

¿El ensayo RE-ALIGN excluye la investigación de rivaroxabán y otros inhibidores orales directos del factor Xa en pacientes con válvulas cardíacas mecánicas? ¡No necesariamente! La coagulación se desarrolla en al menos dos oleadas posteriores de generación de trombina y depósito de fibrina, y el factor Xa juega un papel fundamental en su amplificación. De hecho, dado que la activación de 1 molécula de factor X da como resultado la generación de 1000 moléculas de trombina, en términos molares, el factor Xa es más trombogénico que la trombina y varias líneas de investigación muestran que requiere menos heparina para inhibir la trombosis antes de la formación de trombina que después. Por lo tanto, existe una base sólida para plantear la hipótesis de que los inhibidores directos del factor Xa pueden ser más eficaces que el dabigatrán para prevenir eventos tromboembólicos en pacientes con válvulas cardíacas mecánicas.

Objetivo

Objetivo principal: CATHAR es un estudio piloto para determinar si el rivaroxabán es factible y seguro para la prevención de complicaciones mayores en pacientes que se someten a un reemplazo mecánico de válvula aórtica cardíaca.

Los objetivos secundarios serán identificar el valor de los marcadores moleculares adecuados para el seguimiento de la eficacia anticoagulante de rivaroxabán y su correlación con el recuento de émbolos Doppler transcraneal en pacientes sometidos a un reemplazo valvular aórtico mecánico.

Métodos

CATHAR es un estudio prospectivo, abierto, piloto, de fase 2 con evaluación independiente de todos los resultados. El ensayo se basa en un diseño bayesiano al incorporar información histórica para el grupo de control para todos los análisis. Todos los pacientes recibirán un reemplazo de válvula aórtica con una válvula mecánica bivalva. Se administrará rivaroxabán (Xarelto, Bayer) a todos los pacientes para la prevención de complicaciones. La dosis de rivaroxabán es de 20 mg una vez al día. Se realizará monitorización continua de la sangre durante la hospitalización y en el seguimiento. Antes del alta hospitalaria y al mes, 3 y 6 meses de seguimiento todos los pacientes recibirán una ecocardiografía. Se realizará Doppler transcraneal en 10 pacientes aleatorios.

Fin del estudio: los pacientes con rivaroxaban cambiarán a Phenprocoumon a los 6 meses de seguimiento.