Az antitrombotikus kezelések összehasonlítása aortabillentyű-csere után. Rivaroxaban: Új antitrombotikus kezelés mechanikus aorta szívbillentyű protézissel rendelkező betegek számára. (CATHAR)

Háttér

Bár a szívbillentyű-protézis-beültetéssel kapcsolatos szövődmények általános incidenciája jelentősen csökkent a több mint 3 évtizeddel ezelőtti bevezetése óta, a szívbillentyű-trombózis és a szisztémás thromboembolia továbbra is komoly aggodalomra ad okot a szív- és mellkassebészek, kardiológusok és más gyakorló klinikusok számára a jól ismert lehetőség miatt. pusztító eseményeket okoz, beleértve az ischaemiás stroke-ot és a halált.

A szívbillentyűprotézisek trombogenitásához hozzájáruló tényezők a következők: megváltozott véráramlás és vérzéscsillapító aktiváció, amelyet a műtét során bekövetkező érfal megsértése vagy mesterséges felületek keringő vérrel való érintkezése okoz. Gyakran alkalmaznak rövid távú parenterális véralvadásgátlót frakcionálatlan heparinnal vagy kis molekulatömegű heparinnal, amíg el nem érik az orális K-vitamin antagonista terápiás koncentrációját. A K-vitamin antagonistákat önmagukban vagy aszpirinnel kombinálva alkalmazzák ezeknek a betegeknek a hosszú távú kezelésére. A K-vitamin-antagonisták használata azonban nehézkes, mivel többszörös kölcsönhatásba lépnek élelmiszerekkel és gyógyszerekkel, és gyakori laboratóriumi ellenőrzést igényelnek. Ezért gyakran nem használják őket, és ha igen, akkor a megszakítások aránya magas. Sok phenprocoumont kapó betegnek még mindig nem megfelelő az antikoaguláns hatása. Ezért új véralvadásgátló szerekre van szükség.

Azok a betegek, akik önellenőrzik a K-vitamin antagonistákkal végzett terápiát otthon, nem pedig laboratóriumban, gyakrabban vannak a terápiás tartományban, és ritkábban fordulnak elő szövődmények és kórházi felvételek, mint azoknál, akiknél nem. A véletlen besorolásos vizsgálatok metaanalízise a közelmúltban azt találta, hogy a betegek önellenőrzése a halálozás kockázatának 33%-os csökkenésével, a thromboembolia kockázatának 55%-os csökkenésével és a súlyos vérzések enyhe csökkenésével járt. Az önellenőrzés az életminőség és az elégedettség javulásával is járt. Az önellenőrzött betegeknél azonban a céltartományon belüli INR-értékek száma továbbra is nagyon alacsony, ami nem haladja meg a 70%-ot!, még a 2,5-4,5 INR széles tartományát is figyelembe véve. A betegek önellenőrzésének széleskörű használatának másik fő akadálya a költségek. Az Egyesült Királyság Nemzeti Egészségügyi Szolgálatában a betegek önellenőrzésének becsült költsége 122 000 GBP minőségileg kiigazított életévenként (QALY) 5 év alatt és 63 000 GBP 10 év alatt. Ez nem költséghatékony, figyelembe véve az általánosan elfogadott 30 000 GBP/QALY küszöböt. A költségek a hordozható INR-monitoring készülékhez, a tesztcsíkokhoz és a betegoktatási programokhoz kapcsolódnak.

Az orális direkt trombin-inhibitor – dabigatrán-etexilát – és két orális direkt Xa-faktor inhibitor – a rivaroxaban és az apixaban – a klinikai fejlesztés előrehaladott stádiumában vannak, és várhatóan számos indikáció esetén felváltják az orális K-vitamin antagonistákat.

Van egy közzétett 2. fázisú, dózis-validációs vizsgálat, amely a dabigatrán alkalmazását vizsgálja mechanikus szívbillentyűkkel rendelkező betegeknél (RE-ALIGN vizsgálat). Ezt a vizsgálatot idő előtt leállították, mert a dabigatránnal kezelt betegek körében túl sok volt a tromboembóliás és vérzéses események.

A RE-ALIGN vizsgálat kizárja-e a rivaroxaban és más közvetlen orális Xa faktor inhibitorok vizsgálatát mechanikus szívbillentyűkkel rendelkező betegeknél? Nem feltétlenül! A koaguláció legalább két egymást követő trombinképződési és fibrinlerakódási hullámban fejlődik ki, és a Xa faktor kulcsszerepet játszik az amplifikációban. Valójában, mivel az X faktor 1 molekulájának aktiválása 1000 trombin molekula képződését eredményezi, moláris alapon a Xa faktor trombogénebb, mint a trombin, és több kutatási irány is azt mutatja, hogy kevesebb heparin szükséges a trombózis gátlásához a trombinképződés előtt, mint később. Ezért megalapozott az a feltételezés, hogy a direkt Xa faktor inhibitorok hatékonyabbak lehetnek, mint a dabigatrán a thromboemboliás események megelőzésében a mechanikus szívbillentyűkkel rendelkező betegeknél.

Célkitűzés

Elsődleges cél: A CATHAR egy kísérleti vizsgálat annak meghatározására, hogy a rivaroxaban megvalósítható-e és biztonságos-e a súlyos szövődmények megelőzésére olyan betegeknél, akik mechanikus aorta szívbillentyű cserén esnek át.

Másodlagos cél a rivaroxaban véralvadásgátló hatékonyságának monitorozására alkalmas molekuláris markerek értékének azonosítása és összefüggése a koponyán keresztüli Doppler-embóliák számával mechanikus aorta szívbillentyű cserén átesett betegeknél.

Mód

A CATHAR egy prospektív, nyílt, kísérleti, 2. fázisú tanulmány, amely minden eredmény független értékelését tartalmazza. A kísérlet Bayes-féle tervezésen alapul, és minden elemzéshez a kontrollcsoport történeti adatait tartalmazza. Minden beteg aortabillentyű cserét kap bileaflet mechanikus billentyűvel. Rivaroxabant (Xarelto, Bayer) minden betegnek adnak a szövődmények megelőzésére. A rivaroxaban adagja naponta egyszer 20 mg. A kórházi kezelés alatt és a nyomon követés során folyamatos kondícióellenőrzést végeznek. A kórházi elbocsátás előtt, valamint 1, 3 és 6 hónapos utánkövetés után minden beteg echokardiográfiát kap. A koponyán átnyúló Doppler-vizsgálatot 10 véletlenszerűen kiválasztott betegen végzik el.

A vizsgálat vége: A Rivaroxabanban szenvedő betegeket 6 hónapos követés után Phenprocoumon-ra állítják át.