Comparação de Tratamentos Antitrombóticos Após Substituição da Valva Aórtica. Rivaroxabana: Um Novo Tratamento Antitrombótico para Pacientes com Prótese Mecânica da Valva Aórtica. (CATHAR)

Fundo

Embora a incidência geral de complicações associadas ao implante de válvula cardíaca protética tenha diminuído consideravelmente desde sua introdução há mais de 3 décadas, a trombose valvular e o tromboembolismo sistêmico continuam sendo uma grande preocupação para cirurgiões cardiotorácicos, cardiologistas e outros clínicos devido ao bem conhecido potencial para causar eventos devastadores, incluindo acidente vascular cerebral isquêmico e morte.

Os fatores que contribuem para a trombogenicidade das válvulas cardíacas protéticas incluem: fluxo sanguíneo alterado e ativação hemostática causada pela ruptura da parede do vaso durante a cirurgia ou exposição de superfícies artificiais ao sangue circulante. A anticoagulação parenteral de curto prazo com heparina não fracionada ou heparina de baixo peso molecular é frequentemente usada até que as concentrações terapêuticas de um antagonista oral da vitamina K sejam alcançadas. Antagonistas da vitamina K, isoladamente ou em combinação com aspirina, são usados ​​para o tratamento de longo prazo desses pacientes. No entanto, os antagonistas da vitamina K são complicados de usar, devido às suas múltiplas interações com alimentos e medicamentos, e requerem monitoramento laboratorial frequente. Portanto, muitas vezes não são usados ​​e, quando o são, as taxas de descontinuação são altas. Muitos pacientes que recebem Fenprocumon ainda apresentam anticoagulação inadequada. Assim, existe a necessidade de novos agentes anticoagulantes.

Os pacientes que automonitoram a terapia com antagonistas da vitamina K em casa, em vez de no laboratório, estão mais frequentemente na faixa terapêutica e têm menor incidência de complicações e internações hospitalares do que aqueles que não o fazem. Meta-análises de estudos randomizados descobriram recentemente que o automonitoramento do paciente foi associado a uma redução de 33% no risco de morte, uma redução de 55% no risco de tromboembolismo e uma ligeira diminuição em hemorragias graves. O automonitoramento também foi associado à melhora da qualidade de vida e satisfação. No entanto, o número de valores de INR dentro da faixa-alvo em pacientes automonitorados ainda é muito baixo, não passando de 70%!, mesmo levando em consideração uma ampla faixa de INR 2,5-4,5. Outro grande obstáculo ao uso generalizado do automonitoramento do paciente é o custo. No Serviço Nacional de Saúde do Reino Unido, o custo estimado do automonitoramento do paciente é de £ 122.000 por ano de vida ajustado pela qualidade (QALY) em 5 anos e £ 63.000 em 10 anos. Isso não é custo-efetivo, considerando o limite comumente aceito de £ 30.000 por QALY. Os custos estão relacionados ao dispositivo portátil de monitoramento de INR, tiras de teste e programas de educação do paciente.

O inibidor oral direto da trombina - etexilato de dabigatrana - e dois inibidores orais diretos do fator Xa - rivaroxabana e apixabana - estão em estágios avançados de desenvolvimento clínico e espera-se que substituam os antagonistas orais da vitamina K em muitas indicações.

Existe um estudo publicado de validação de dose de fase 2 investigando o uso de dabigatrana em pacientes com válvulas cardíacas mecânicas (o estudo RE-ALIGN). Este estudo foi encerrado prematuramente devido a um excesso de eventos tromboembólicos e hemorrágicos entre os pacientes tratados com dabigatrana.

O estudo RE-ALIGN exclui a investigação de rivaroxabana e outros inibidores orais diretos do fator Xa em pacientes com válvulas cardíacas mecânicas? Não necessariamente! A coagulação se desenvolve em pelo menos duas ondas subsequentes de geração de trombina e deposição de fibrina, com o fator Xa desempenhando um papel fundamental para sua amplificação. De fato, como a ativação de 1 molécula de fator X resulta na geração de 1000 moléculas de trombina, em uma base molar o fator Xa é mais trombogênico que a trombina e várias linhas de pesquisa mostram que requer menos heparina para inibir a trombose antes da formação de trombina do que mais tarde. Portanto, existe uma boa justificativa para a hipótese de que os inibidores diretos do fator Xa podem ser mais eficientes do que a dabigatrana na prevenção de eventos tromboembólicos em pacientes com válvulas cardíacas mecânicas.

Objetivo

Objetivo primário: CATHAR é um estudo piloto para determinar se a rivaroxabana é viável e segura para a prevenção de complicações graves em pacientes submetidos a uma substituição mecânica da válvula cardíaca aórtica.

Os objetivos secundários serão identificar o valor de marcadores moleculares adequados para monitorar a eficácia da anticoagulação da rivaroxabana e sua correlação com a contagem de êmbolos Doppler transcraniano em pacientes submetidos a uma substituição mecânica da válvula cardíaca aórtica.

Métodos

O CATHAR é um estudo prospectivo, aberto, piloto de fase 2 com avaliação independente de todos os resultados. O ensaio é baseado em um design bayesiano incorporando informações históricas para o grupo de controle para todas as análises. Todos os pacientes receberão uma substituição da válvula aórtica por uma válvula mecânica de folheto duplo. A rivaroxabana (Xarelto, Bayer) será administrada a todos os pacientes para prevenção de complicações. A dose de rivaroxabana é de 20 mg uma vez ao dia. O monitoramento contínuo da saúde será realizado durante a internação e no acompanhamento. Antes da alta hospitalar e no acompanhamento de 1, 3 e 6 meses, todos os pacientes receberão uma ecocardiografia. Doppler transcraniano será realizado em 10 pacientes randomizados.

Fim do estudo: Os pacientes com rivaroxabana serão transferidos para fenprocoumon após 6 meses de acompanhamento.