大動脈弁置換術後の抗血栓治療の比較。リバロキサバン: 機械的人工大動脈弁を持つ患者のための新しい抗血栓治療。 (CATHAR)

バックグラウンド

人工心臓弁の移植に関連する合併症の全体的な発生率は、30 年以上前に導入されて以来大幅に減少していますが、弁血栓症および全身性血栓塞栓症は、その可能性がよく知られているため、心臓胸部外科医、心臓専門医、およびその他の臨床医にとって依然として大きな懸念事項です。虚血性脳卒中や死亡などの壊滅的な出来事を引き起こす。

人工心臓弁の血栓形成に寄与する要因には、手術中の血管壁の破壊または循環血液への人工表面の露出によって引き起こされる血流の変化および止血活性化が含まれます。 未分画ヘパリンまたは低分子量ヘパリンによる短期の非経口抗凝固療法は、経口ビタミン K 拮抗薬の治療濃度に達するまでよく使用されます。 ビタミン K 拮抗薬は、単独で、またはアスピリンと組み合わせて、これらの患者の長期管理に使用されます。 しかし、ビタミン K アンタゴニストは、食品や薬物との相互作用が複数あるため、使用が面倒であり、実験室で頻繁にモニタリングする必要があります。 したがって、それらは使用されないことが多く、使用されている場合でも中止率が高くなります。 フェンプロクモンを投与されている多くの患者は、依然として抗凝固療法が不十分です。 したがって、新しい抗凝固剤が必要です。

研究室ではなく自宅でビタミンK拮抗薬による治療を自己監視している患者は、そうでない患者よりも治療範囲内にあることが多く、合併症や入院の発生率が低い. 最近の無作為化試験のメタ分析では、患者のセルフモニタリングが、死亡リスクの 33% の減少、血栓塞栓症のリスクの 55% の減少、大出血のわずかな減少と関連していることがわかりました。 セルフモニタリングは、生活の質と満足度の向上にも関連していました。 しかし、自己監視された患者の目標範囲内の INR 値の数は依然として非常に低く、INR 2.5 ～ 4.5 の広い範囲を考慮しても、70% 以下です。 患者の自己モニタリングの普及に対するもう 1 つの主な障害は、コストです。 英国国民保健サービスでは、患者の自己モニタリングの推定コストは、5 年間で質調整生存年 (QALY) あたり 122 000 ポンド、10 年間で 63 000 ポンドです。 これは、QALY あたり 30,000 ポンドという一般的に受け入れられているしきい値を考慮すると、費用対効果が高くありません。 コストは、ポータブル INR モニタリング デバイス、テスト ストリップ、および患者教育プログラムに関連しています。

経口直接トロンビン阻害剤であるダビガトラン エテキシラートと 2 つの経口直接第 Xa 因子阻害剤であるリバロキサバンとアピキサバンは、臨床開発が進んだ段階にあり、多くの適応症で経口ビタミン K 拮抗薬に取って代わることが期待されています。

機械的心臓弁を持つ患者におけるダビガトランの使用を調査する第 2 相の用量検証研究が公開されています (RE-ALIGN 試験)。 この試験は、ダビガトランで治療された患者の間で過剰な血栓塞栓症および出血イベントが発生したため、時期尚早に終了しました。

RE-ALIGN 試験は、機械的心臓弁を有する患者におけるリバロキサバンやその他の直接的な経口第 Xa 因子阻害剤の研究を排除しますか? 必ずしも！ 凝固は、トロンビン生成とフィブリン沈着の少なくとも 2 つの後続の波で発生し、第 Xa 因子がその増幅に極めて重要な役割を果たします。 実際、1 分子の第 X 因子の活性化により 1000 分子のトロンビンが生成されるため、モル基準で第 Xa 因子はトロンビンよりも血栓形成性が高く、いくつかの研究では、トロンビン形成前の血栓症を阻害するのに必要なヘパリンは、トロンビン形成よりも少ないことが示されています。その後。 したがって、直接第Xa因子阻害剤は、機械的心臓弁を持つ患者の血栓塞栓症の予防においてダビガトランよりも効率的である可能性があるという仮説には十分な根拠があります.

目的

主要な目的: CATHAR は、リバロキサバンが機械的大動脈弁置換術を受ける患者の重大な合併症の予防に実行可能で安全かどうかを判断するパイロット研究です。

二次的な目的は、リバロキサバンの抗凝固効果のモニタリングに適した分子マーカーの値と、機械的大動脈弁置換術を受ける患者の経頭蓋ドップラー塞栓数との相関関係を特定することです。

メソッド

CATHAR は前向き、非盲検、パイロット、第 2 相試験であり、すべての結果を独立して評価します。 この試験は、すべての分析に対照群の履歴情報を組み込むことにより、ベイジアン デザインに基づいています。 すべての患者は、二葉機械弁による大動脈弁置換術を受けます。 リバロキサバン（ザレルト、バイエル）は、合併症の予防のためにすべての患者に投与されます。 リバロキサバンの用量は、1 日 1 回 20mg です。 入院中およびフォローアップ時に、継続的な血液モニタリングが行われます。 退院前および 1、3、6 か月のフォローアップで、すべての患者は心エコー検査を受けます。 経頭蓋ドップラーは、10人のランダムな患者で実行されます。

研究の終了: リバロキサバン患者は、6 か月のフォローアップでフェンプロクモンに切り替えられます。