Luovuttaja ihmismaitoa vastasyntyneen abstinenssioireyhtymässä (DHM&NAS)

Tausta

Neonatal Abstinenssin oireyhtymä (NAS) on vieroitusoireyhtymä, joka ilmenee ensisijaisesti synnytystä edeltävän opiaattialtistuksen jälkeen. Oireet voivat ilmaantua syntymähetkellä, mutta ovat usein huipussaan 48-72 synnytyksen jälkeen. Oireiden alkamiseen vaikuttaa raskauden aikana käytetyn opiaatin puoliintumisaika yhdessä äidin ja lapsen aineenvaihdunnan kanssa. NAS-tautien ilmaantuvuus on lisääntynyt huomattavasti vuodesta 2000 sekä kansallisesti että Kentuckyn osavaltiossa, mikä on johtanut terveydenhuollon resurssien käytön merkittävään lisääntymiseen ja (kuva 1).

Vuoden 2012 kansallisessa huumeiden käyttöä ja terveyttä koskevassa tutkimuksessa todettiin, että laittomien huumeiden väärinkäyttö vaikutti noin 130 000 raskauteen Yhdysvalloissa vuosina 2011–2012 ja että noin 20 % näistä raskauksista (26 000) liittyi opiaattiin. (SAMSA Center for Behavioral Health Statistics and Quality, National Survey on Drug Use and Health, 2009-2012). Patrick et ai. käytti Terveydenhuollon tutkimus- ja laatuviraston Kids' Inpatient Database (KID) -tietokantaa arvioidakseen äidin opiaattien käytön ilmaantuvuuden raskauden aikana (1). Hän ja hänen tiiminsä havaitsivat opiaatteja käyttävien äitien määrän lisääntyneen huomattavasti – 1,19 tapausta tuhatta sairaalasynnytystä kohden vuonna 2000 ja 5,63 äitiä tuhatta sairaalasynnytystä kohden vuonna 2009. Tämän seurauksena NAS-diagnoosit lisääntyivät 1,20:sta tuhatta sairaalasynnytystä kohden vuonna 2000 3,39:ään tuhatta sairaalasynnytystä kohden vuonna 2009. Tämä on 2,8-kertainen lisäys, mikä tarkoittaa, että joka päivä joka tunti yhdeltä vastasyntyneeltä Yhdysvalloissa tehdään huumevieroitus.

Kentuckyn vammojen ehkäisy- ja tutkimuskeskus raportoi, että 824 vauvaa Kentuckyn osavaltiossa joutui sairaalaan vastasyntyneen vieroitusoireiden vuoksi opiaattialtistuksen jälkeen vuonna 2012. Tämä merkitsee 18 prosentin kasvua vuodesta 2011 ja 4,5-kertaista kasvua vuoteen 2005 verrattuna. (Kentucky Injury Prevention and Research Center. Tiedot vuosilta 2010–2012). NAS on epidemian mittasuhteet sekä Kentuckylle että kansakunnalle. Se johtaa pitkittyneisiin sairaalahoitoihin ja kohonneisiin terveydenhuoltokustannuksiin. Vuonna 2009 NAS-hoidon kokonaismaksut olivat kansallisesti noin 720 miljoonaa dollaria, kun ne vuonna 2000 olivat noin 190 miljoonaa dollaria (1). Kentuckyn tiedot vuodelta 2012 raportoivat 40 miljoonan dollarin dollarin kustannukset vastasyntyneiden huumevieroitushoidosta, mikä on noussut vuoden 2000 200 000 dollarista. (Kentucky Injury Prevention and Research Center. Tiedot vuosilta 2010–2012). Suurin osa näistä kuluista (75-80 %) maksetaan valtion Medicaid-ohjelmasta (kuva 2).

Eksogeenisten opiaattien äkillinen poistaminen synnytyksen aikana johtaa syklisen adenosiinimonofosfaatin (cAMP) stimulaatioon, joka lisää norepinefriinitasoa ja johtaa vastasyntyneellä lääkkeen vieroitusoireisiin (2). Oireita ovat keskushermoston (CNS) oireet (kohtaukset, ärtyneisyys, vapina), autonomiset häiriöt (hikoilu, haukottelu, nenän tukkoisuus, matala kuume, täplyys) ja ruoansulatuskanavan (GI) toimintahäiriöt (ripuli, oksentelu, huono ruokinta ja regurgitaatio). . Vieroitusoireiden kohortti määräytyy µ-opioidireseptoreiden sijainnin perusteella. Reseptorit ovat keskittyneet aivoihin, mutta niitä löytyy myös aistihermoista, syöttösoluista ja ruoansulatuskanavasta(3).

Vieroitusoireiden hoitoon kuuluu oireenmukaista hoitoa lievien oireiden varalta ja lääkehoitoa keskivaikeiden ja vaikeiden oireiden oireenmukaisen hoidon lisäksi. American Academic of Pediatrics (AAP) ja alan asiantuntijat suosittelevat opioidikorvaushoitoa ensisijaiseksi farmakologiseksi toimenpiteeksi opioidien aiheuttamassa vieroitushoidossa. Yleisimmin käytetty lääke on suun kautta otettava morfiini. Fenobarbitaalia ja klonidiinia on käytetty adjuvanttihoitoina jossain määrin menestyksellä lapsilla, joilla on vakavampia oireita. Lääkehoidon aloittaminen, eskalointi ja vieroitus perustuvat tarkkailijan arvioituihin asteikoihin, joista yleisin on Finneganin asteikko(4). Vaikka tarkkailijan arvioimat asteikot ovat olennainen osa vastasyntyneiden huumevieroitusta arvioitaessa ja hoidossa, niistä puuttuu tiukka psykometrinen testi luotettavuuden ja validiteetin toteamiseksi, ne ovat subjektiivisia ja niitä on ollut vaikea standardoida eri päiväkotien välillä (5).

Imeväisillä, joille tehdään opiaattivieroitus, kuten edellä mainittiin, on ruokintavaikeuksia, mukaan lukien sylkeminen, regurgitaatio ja ripuli. Finnegan-pisteytystyökalu sisältää sarjan ruokintaarviointeja kokonaispisteytysalgoritmin sisällä (taulukko 1). Ihmisen maito on osoitettu olevan parhaiten siedetty ravitsemustuki useimmille vauvoille, ja AAP mainitsee sen parhaana ruokintamenetelmänä kaikkien imeväisten (6). AAP katsoo kuitenkin, että marihuanan, kokaiinin, metamfetamiinien ja valvomaton opiaattien käyttö raskauden aikana on vasta-aihe imetykseen (7). Useimpien katulääkkeiden kohdalla äidin jatkuvan aktiivisen käytön riskit lapselle ovat suuremmat kuin imetyksen hyödyt, koska käytettyjen lääkkeiden annoksia ja lääkkeen sisältämiä kontaminantteja ei tunneta (8–11). AAP tunnustaa, että jos äiti on valvotussa metadonihoitokeskuksessa ja on vapaa muiden huumeiden väärinkäytöstä, imetys on olennainen osa vauvan hoitoa. Suurin osa NAS-vauvoista kuitenkin ruokitaan korvikkeella useista syistä, mukaan lukien huolet jatkuvasta äidinkäytöstä.

Ihmisen maito on täysravinto 6 ensimmäisen elinkuukauden aikana. Ravintokoostumuksensa lisäksi (erityisesti ihmisen tukemiseen) se sisältää hormoneja, immunoglobuliineja ja kasvutekijöitä, jotka stimuloivat maha-suolikanavan kasvua ja liikkuvuutta, mikä puolestaan ​​edistää ruoansulatuskanavan kypsymistä ja suojaa. Välittäjäaineet, kuten neurotensiini ja motiliini, edistävät GI-liikettä, kun taas vapaat aminohapot ruokkivat suoliston kasvua (12,13). Maidon ruokinnan on osoitettu lisäävän mahalaukun tyhjenemistä (14,15) ja laktaasiaktiivisuutta (16) suolistossa, mikä parantaa ruokintasietokykyä. Äidinmaidon ruokavalioon liittyy myös hyödyllisten bakteerien (Lactobacillus ja Bifidobacteria) synnytyksen jälkeinen suoliston kolonisaatio. Yhteenvetona voidaan todeta, että äidinmaito näyttää olevan sopivampi ruokavalio vastasyntyneelle, jolla on riski saada ruoansulatuskanavan toimintahäiriöt, verrattuna korvikkeisiin.

Kaksi retrospektiivistä tutkimusta imetyksen vaikutuksesta NAS:n kliinisiin oireisiin on raportoitu. McQueen ym. tarkastelivat 28 äiti-vauva-paria, joilla oli äidin metadonille altistuminen ja lapsen NAS-oireita (17). Äitien ja pikkulasten demografiset tiedot kirjattiin sekä ruokintatyyppi, Finnegan-pisteet ja imeväisten lääkkeiden käyttö vieroituksen aikana. Ruokintakohortit luotiin kvantifioimalla imetyksen kesto sairaalahoidon aikana. Maitovalmisteella ruokitut imeväiset saivat > 75 % kaikista ruokinnoista rintamaidolla (n=9), rintaruokitut imeväiset saivat > 75 % ruokinnasta rinnalla (n=8). Loput katsottiin yhdistelmäsyöttäjiksi (n=11). Yhdistelmäruokailijat olivat hieman vähemmän kypsiä (35,6 viikkoa) ja syntymäpainoltaan pienempiä (2608 g) kuin rintaruokinnassa (38,8 viikkoa ja 3025 g) tai korvikkeella (39,1 viikkoa ja 3302 grammaa). Imeväiset saivat vähemmän pisteitä, heillä oli huomattavasti alhaisemmat Finnegan-pisteet ja vähemmän arvosanat >8 verrattuna korvike- ja yhdistelmäruokittuihin (p≤0,001).

Dryden et ai. suoritti retrospektiivisen kohorttitutkimuksen 437 lapselle, jotka syntyivät naisille, joille oli määrätty metadonia vaihtelevina annoksina riippuvuuteensa (18). Keskiraskausaika syntyessään oli 38 viikkoa ja syntymäpaino 2730 grammaa. 22 prosenttia vauvoista imetettiin vähintään 72 tuntia. Monimuuttujalogistinen regressio osoitti, että näille naisille määrätty metadoniannos vaikutti itsenäisesti NAS:n farmakologisen hoidon todennäköisyyteen (p < 0,001). Vähintään 72 tuntia imettävien imeväisten todennäköisyys saada NAS:n lääkehoito oli kuitenkin pienentynyt merkittävästi (OR 0,55, 95 %:n luottamusväli 0,34 - 0,88, p = 0,013).

Äidin opiaatit siirtyvät äidinmaidon kautta lapseen. Rintamaitoon siirtyvän metadonin ja buprenorfiinin määrän on todettu olevan pieni, mutta se voi olla riittävän merkittävä johtaakseen jonkin verran tulosten paranemiseen.

Vaikka nämä tutkimukset ovat raportoineet NAS-pisteiden paranemisesta (vähenemisestä) tai hoidon keston lyhenemisestä imetyksen aikana, ei ole olemassa raportteja, joissa olisi tarkasteltu luovuttajan maitoa, jonka on testattu olevan vapaa laittomista huumeista, ja sen vaikutusta GI-alaan. Finnegan-algoritmin tulokset. Ottaen huomioon äidinmaidon yleiset hyödyt ihmislapselle ja nämä rajalliset raportit vastasyntyneiden parantuneesta hyvinvoinnista rintaruokitetuilla imeväisillä, joilla on NAS, tämän tutkimuksen tarkoituksena on kehittää pilottitietoja luovuttajan maidon hyväksyttävyydestä ja hyödystä imeväisille, jotka saavat lääkehoitoa NAS. Erityisesti GI-alapisteitä sekä kokonaispisteitä verrataan niiden imeväisten välillä, joita on aiemmin ruokittu äidinmaidonkorvikkeella, ja niiden imeväisten välillä, jotka on otettu 2 viikon luovuttajan äidinmaidon tutkimusjaksoon.

Tutkimuksen tarkoitus: testata seuraava nollahypoteesi:

Vauvoilla, joilla on diagnosoitu vastasyntyneen abstinenssioireyhtymä (NAS) johtuen kohdunsisäisestä opiaateille altistumisesta ja joille on ruokittu luovuttajan maitoa, on Finneganin pisteytystyökalun GI/ruokinta-alapisteet samanlaiset verrattuna (historiallisiin) pikkulasten korvikkeisiin.

Nollahypoteesin hylkäämistä käytetään suunniteltaessa satunnaistettua tutkimusta luovuttajamaidosta vauvoilla, joilla on NAS.

Menetelmät:

Kun lapsen vieroitusoireet ovat tasaantuneet oraalisella morfiinilla ja äiti on suostunut osallistumiseen (allekirjoitettu tietoinen suostumus ja tutkimuslupa), vauvat määrätään saamaan vain luovuttajan maitoa (Co-op-luovuttajamaito, Medolac Laboratories, Lake Oswego, TAI) 2 viikon ajan. Vitamiinilisä tai muut ravitsemusmuutokset ovat hoitavan lääkärin harkinnan mukaan.

Infant Finnegan -pisteet arvioidaan nykyisen NAS-protokollan mukaisesti. Suun kautta annettava morfiiniannostelu (korotukset tai vieroitusannokset) on nykyisen NAS-protokollan mukainen.

Katso tarkempi luettelo muuttujista tiedonkeruulomakkeesta.

Tilastollinen analyysi:

Kuvaavat tilastot toimitetaan. Koska tämä on pilottitutkimus, päättelytilastoja ei käytetä.