Mleko od dawczyń w zespole abstynencyjnym noworodków (DHM&NAS)

Tło

Noworodkowy zespół abstynencyjny (NAS) to zespół odstawienia leku, który występuje głównie po prenatalnej ekspozycji na opiaty. Objawy mogą być obecne przy urodzeniu, ale często osiągają szczyt w wieku 48-72 lat po porodzie. Na wystąpienie objawów ma wpływ okres półtrwania opiatów stosowanych w czasie ciąży w połączeniu z metabolizmem matki i niemowlęcia. Częstość występowania NAS znacznie wzrosła od 2000 r. zarówno w kraju, jak iw stanie Kentucky, co doprowadziło do znacznego wzrostu wykorzystania zasobów opieki zdrowotnej i (ryc. 1).

Krajowe badanie dotyczące używania narkotyków i zdrowia z 2012 r. Wykazało, że nadużywanie narkotyków miało wpływ na około 130 000 ciąż w Stanach Zjednoczonych w latach 2011-2012, a około 20% tych ciąż (26 000) dotyczyło opiatów. (SAMSA Center for Behavioural Health Statistics and Quality, National Survey on Drug Use and Health, 2009-2012). Patryk i in. wykorzystali bazę danych dzieci hospitalizowanych (KID) Agencji ds. Badań i Jakości Opieki Zdrowotnej w celu oceny częstości używania opiatów przez matki w czasie ciąży (1). On i jego zespół odnotowali znaczny wzrost liczby matek zażywających opiaty – z 1,19 na 1000 urodzeń szpitalnych w 2000 r. do 5,63 na 1000 urodzeń szpitalnych w 2009 r. W rezultacie nastąpił wzrost rozpoznawania NAS z 1,20 na 1000 urodzeń szpitalnych w 2000 roku do 3,39 na 1000 urodzeń szpitalnych w 2009 roku. Jest to 2,8-krotny wzrost, co oznacza, że ​​co godzinę każdego dnia 1 noworodek w Stanach Zjednoczonych przechodzi odstawienie leku.

Kentucky Injury Prevention and Research Center poinformowało, że 824 niemowląt w stanie Kentucky było hospitalizowanych z powodu odstawienia noworodków po ekspozycji na opiaty w 2012 roku. Stanowi to wzrost o 18% w stosunku do 2011 r. i 4,5-krotny wzrost w stosunku do 2005 r. (Centrum Badań i Zapobiegania Urazom Kentucky. Dane za lata 2010-2012). NAS to problem o rozmiarach epidemii zarówno dla Kentucky, jak i całego kraju. Skutkuje to wydłużonymi pobytami w szpitalu i zwiększonymi kosztami opieki zdrowotnej. W 2009 roku łączne opłaty za leczenie NAS wyniosły w skali kraju około 720 milionów dolarów, w porównaniu z około 190 milionami dolarów w 2000 roku (1). Dane z Kentucky z 2012 roku wskazują, że leczenie odwykowe noworodków kosztowało 40 milionów dolarów, co zwiększyło się z 200 000 dolarów w 2000 roku. (Centrum Badań i Zapobiegania Urazom Kentucky. Dane za lata 2010-2012). Większość tych kosztów (75-80%) pokrywa państwowy program Medicaid (Rysunek 2).

Gwałtowne usunięcie egzogennych opiatów w momencie porodu skutkuje niepohamowaną stymulacją cyklicznego monofosforanu adenozyny (cAMP), co zwiększa stężenie norepinefryny i skutkuje klinicznymi objawami odstawienia leku u noworodka (2). Objawy obejmują objawy ze strony ośrodkowego układu nerwowego (napady padaczkowe, drażliwość, drżenie), zaburzenia autonomiczne (pocenie się, ziewanie, zatkany nos, stan podgorączkowy, cętkowanie) oraz zaburzenia żołądkowo-jelitowe (biegunka, wymioty, złe odżywianie i zwracanie pokarmu). . Kohorta objawów abstynencyjnych jest podyktowana lokalizacją receptorów opioidowych µ, które są skoncentrowane w mózgu, ale także w nerwach czuciowych, komórkach tucznych iw przewodzie pokarmowym(3).

Leczenie objawów odstawiennych obejmuje leczenie objawowe łagodnych objawów i interwencję farmakologiczną oprócz leczenia objawowego umiarkowanych i ciężkich objawów. American Academic of Pediatrics (AAP) i eksperci w tej dziedzinie zalecają opioidową terapię zastępczą jako farmakologiczną interwencję pierwszego rzutu w przypadku odstawienia wywołanego opioidami. Najczęściej stosowanym lekiem jest doustna morfina. Fenobarbital i klonidyna były stosowane jako terapie wspomagające z pewnym powodzeniem u niemowląt z cięższymi objawami. Rozpoczęcie, eskalacja i odstawienie farmakoterapii opiera się na skalach ocenianych przez obserwatorów, z których najpowszechniejszą jest Skala Finnegana(4). Chociaż skale oceniane przez obserwatorów są istotnym elementem oceny i leczenia odstawienia narkotyków u noworodków, brakuje im rygorystycznych testów psychometrycznych w celu ustalenia wiarygodności i trafności, są one subiektywne i trudne do standaryzacji w różnych żłobkach (5).

Niemowlęta poddawane odstawieniu opiatów, jak wspomniano powyżej, mają trudności z karmieniem, w tym plucie, zwracanie pokarmu i biegunkę. Narzędzie punktacji Finnegan obejmuje serię ocen karmienia w ramach algorytmu całkowitej punktacji (Tabela 1). Wykazano, że mleko matki jest najlepiej tolerowanym środkiem wspomagającym odżywianie dla większości niemowląt i jest wymieniane przez AAP jako preferowana metoda karmienia wszystkich niemowląt (6). AAP uważa jednak, że używanie marihuany, kokainy, metamfetaminy i opiatów bez nadzoru w czasie ciąży jest przeciwwskazaniem do karmienia piersią (7). W przypadku większości narkotyków ulicznych ryzyko dla niemowlęcia związane z ciągłym aktywnym zażywaniem przez matkę przewyższa korzyści płynące z karmienia piersią, ponieważ dawki stosowanego narkotyku (narkotyków) i zanieczyszczenia zawarte w narkotyku są nieznane (8-11). AAP uznaje, że jeśli matka przebywa w nadzorowanym ośrodku leczenia metadonem i jest wolna od używania innych środków odurzających, wówczas karmienie piersią jest niezbędnym elementem opieki nad niemowlęciem. Jednak większość niemowląt z NAS jest karmiona mlekiem modyfikowanym z różnych powodów, w tym z obaw o dalsze stosowanie przez matkę.

Mleko kobiece jest pełnowartościowym pokarmem odżywczym przez pierwsze 6 miesięcy życia niemowlęcia urodzonego w terminie. Oprócz składu odżywczego (specyficznego dla wsparcia ludzkiego niemowlęcia) zawiera hormony, immunoglobuliny i czynniki wzrostu, które stymulują wzrost i motorykę przewodu pokarmowego, co z kolei sprzyja dojrzewaniu i ochronie przewodu pokarmowego. Mediatory, takie jak neurotensyna i motylina, promują motorykę przewodu pokarmowego, podczas gdy wolne aminokwasy odżywiają wzrost jelit (12,13). Wykazano, że karmienie mlekiem kobiecym zwiększa opróżnianie żołądka (14,15) i aktywność laktazy (16) w jelitach, co poprawia tolerancję karmienia. Dieta oparta na mleku kobiecym wiąże się również z poporodową kolonizacją jelit przez pożyteczne bakterie (Lactobacillus i Bifidobacteria). Podsumowując, w porównaniu z karmieniem mieszanką mleko matki wydaje się być bardziej odpowiednią dietą dla noworodków zagrożonych dysfunkcjami przewodu pokarmowego.

Opisano dwa retrospektywne badania wpływu karmienia piersią na objawy kliniczne NAS. McQueen i wsp. dokonali przeglądu 28 par matka-dziecko z ekspozycją matki na metadon i objawami NAS u niemowląt (17). Rejestrowano dane demograficzne matek i niemowląt wraz z rodzajem karmienia, punktacją Finnegana i stosowaniem leków przez niemowlęta podczas odstawiania. Kohorty żywieniowe zostały utworzone poprzez ilościowe określenie czasu trwania karmienia piersią podczas hospitalizacji. Niemowlęta karmione mieszanką otrzymywały >75% wszystkich karmień w postaci mieszanki (n=9), niemowlęta karmione piersią otrzymywały >75% karmień piersią (n=8). Resztę uznano za karmiących kombinacją (n=11). Karmniki mieszane były nieco mniej dojrzałe (35,6 tygodnia) i miały niższą masę urodzeniową (2608 g) niż karmione piersią (38,8 tygodnia i 3025 g) lub karmione mieszanką (39,1 tygodnia i 3302 gramy). Niemowlęta karmione piersią otrzymywały mniej punktów, miały znacznie niższe ogólne wyniki Finnegana i mniej punktów >8 w porównaniu z niemowlętami karmionymi mieszanką i mieszanką (p≤0,001).

Dryden i in. przeprowadzili retrospektywne badanie kohortowe 437 niemowląt urodzonych przez kobiety, którym przepisano metadon w różnych dawkach z powodu ich uzależnienia (18). Mediana wieku ciążowego przy urodzeniu wynosiła 38 tygodni, a masa urodzeniowa 2730 gramów. Dwadzieścia dwa procent niemowląt było karmionych piersią przez co najmniej 72 godziny. Wieloczynnikowa regresja logistyczna wykazała, że ​​przepisana dawka metadonu u tych kobiet niezależnie wpływała na prawdopodobieństwo leczenia farmakologicznego NAS (p<0,001). Jednak w przypadku niemowląt karmionych piersią przez co najmniej 72 godziny prawdopodobieństwo konieczności zastosowania leczenia farmakologicznego z powodu NAS było znacznie zmniejszone (OR 0,55, 95% przedział ufności 0,34–0,88, p=0,013).

Opiaty matczyne są przenoszone przez mleko matki na niemowlę. Stwierdzono, że ilość metadonu i buprenorfiny przenikających do mleka matki jest niewielka, ale może być na tyle znacząca, że ​​prowadzi do pewnej poprawy wyników.

Chociaż badania te wykazały poprawę (spadek) w punktacji NAS lub skrócenie czasu leczenia przy karmieniu piersią, nie ma doniesień, które dotyczyłyby mleka kobiecego, które zostało przetestowane pod kątem braku nielegalnych narkotyków, i jego wpływu na substrat żołądkowo-jelitowy. wyniki algorytmu Finnegana. Biorąc pod uwagę ogólne korzyści mleka matki dla niemowląt ludzkich i te ograniczone doniesienia o poprawie dobrostanu noworodków u niemowląt karmionych piersią z NAS, niniejsze badanie ma na celu opracowanie danych pilotażowych na temat dopuszczalności i korzyści płynących ze stosowania mleka kobiecego u niemowląt poddawanych leczeniu farmakologicznemu z powodu NAS. Konkretnie, wyniki cząstkowe IG, jak również wyniki całkowite, zostaną porównane między niemowlętami karmionymi w przeszłości mlekiem modyfikowanym a niemowlętami włączonymi do 2-tygodniowego okresu badania mleka kobiecego.

Cel badania: przetestowanie następującej hipotezy zerowej:

Niemowlęta z rozpoznaniem noworodkowego zespołu abstynencyjnego (NAS) spowodowanego ekspozycją in utero na opiaty, karmione mlekiem kobiecym, będą miały podobne wyniki cząstkowe IG/karmienia w skali Finnegana w porównaniu z (historycznymi) niemowlętami karmionymi mieszanką.

Odrzucenie hipotezy zerowej zostanie wykorzystane do zaprojektowania randomizowanej próby mleka kobiecego u niemowląt z NAS.

Metody:

Po ustabilizowaniu objawów odstawiennych u niemowlęcia za pomocą doustnej morfiny i wyrażeniu przez matkę zgody na udział (podpisana świadoma zgoda i autoryzacja badań), niemowlęta będą otrzymywały wyłącznie mleko od dawczyń (mleko dawczyń współpracujących, Medolac Laboratories, Lake Oswego, LUB) przez okres 2 tygodni. Suplementacja witaminowa lub inne dostosowania żywieniowe będą w gestii lekarza prowadzącego.

Wyniki niemowląt Finnegan zostaną ocenione zgodnie z aktualnym protokołem NAS. Doustne dawkowanie morfiny (dawki zwiększane lub odsadzające) będzie zgodne z aktualnym protokołem NAS.

Zobacz arkusz zbierania danych, aby uzyskać szczegółową listę zmiennych.

Analiza statystyczna:

Przedstawione zostaną statystyki opisowe. Ponieważ jest to badanie pilotażowe, nie zostaną zastosowane żadne statystyki wnioskowania.